Жизнь после удаления миндалин

Тонзиллэктомия – операция по удалению небных миндалин – есть одним из старейших хирургических вмешательств, деятельно используемым людьми в течение последних 2000 лет. Однако, вопросы предупреждения (уменьшения) осложнений толзиллэктомии актуальны и на сегодня, и требуют грамотного комплексного подхода, ответственным этапом которого есть местная антимикробная терапия.

Жизнь после удаления миндалин

За время, прошедшее от проведения первой тонзиллэктомии, существенно изменилась хирургическая тактика, появились новые способы удаления миндалин с применением электрического тока, ультразвука, лазера, радиочастотных колебаний и других физических способов действия. Кроме этого с годами изменялся стратегический подход к проведению операции от очень редкого применения возможностей тонзиллэктомии, через повальное увлечение удалением миндалин (а также с профилактической целью), к современным представлениям о необходимости личного подхода к каждому больному с хроническим тонзиллитом и исполнения операции лишь при наличии четких показаний.

Значительно чаще потребность в тонзиллэктомии диктуется необходимостью устранения из организма очага хронической инфекции, которым являются небные миндалины, пораженные воспалительным процессом (лечение хронического тонзиллита). На начальных этапах хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое часто дает положительный итог. Но кроме того комплексный и весьма грамотный подход к терапии заболевания не всегда ведет к выздоровлению, в этом случае на помощь приходит хирургическое вмешательство тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия: показания к операции

Показаниями к своевременному лечению хронического воспаления миндалин являются:

  1. Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, или по 5 обострений в год в течение 2 лет, или по 3 обострения в год в течение 3 лет);
  2. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита;
  3. Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/либо почечных осложнений, и уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных дорог, почек, щитовидной железы, кое-какие заболевания нервной системы, кожи);
  4. Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания благодаря повышения размеров небных миндалин;
  5. Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона) [1].

В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, по окончании стихания обострения, при отсутствии показателей острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков.

У детей показаниями к удалению миндалин значительно чаще делается декомпенсированная форма хронического тонзиллита, устойчивая к адекватной медикаментозной терапии, или каждая форма хронического тонзиллита, сопровождающаяся расстройствами дыхания во сне [1]. Кроме этого своевременное лечение хронического тонзиллита в педиатрии проводится при рецидивирующих болезнях бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая заболевание), наличии тонзилогенной интоксикации, метатонзиллярных болезней (ревматизма, диффузного гломерулонефрита, тонзиллогенного хрониосепсиса, геморрагического васкулита, капилляротоксикоза, иммунных гемопатий в стадии ремиссии, рецидивирующих болезней уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярного абсцесса, развившегося на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальных флегмон тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоза у больных хроническим тонзиллитом) [2].

Благодаря достижениям современной медицины, возраст неспешно перестает быть независимым противопоказанием к операции: тонзиллэктомия в настоящее время возможно выполнена у детей в возрасте от 2 лет, и у пожилых людей и стариков (при наличии полных показаний к операции) [2].

Жизнь после удаления миндалин

Тонзиллэктомия: противопоказания

Противопоказания к тонзиллектомии делятся на безотносительные и относительные (временные). К полным противопоказаниям относятся:

  • болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы);
  • аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда);
  • серьёзные нервно-психические заболевания, мешающие надёжному течению операции;
  • активная форма туберкулеза легких;
  • заболевания сердца, почек, легких и печени в стадии декомпенсации;
  • серьёзная форма сахарного диабета.

Временным (относительным) противопоказаниями к тонзиллэктомии считаются:

  • острые инфекционные заболевания либо продромальные показатели детских зараз;
  • острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных болезней внутренних органов (а также — ЛОР-органов);
  • туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхоаденит;
  • менструация;
  • кариес зубов;
  • гнойничковые заболевания кожи;
  • острые дерматиты либо хронические дерматиты в стадии обострения;
  • выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом;
  • период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита.

Решение о проведении тонзиллэктомии принимают ЛОР-доктор совместно с педиатром (терапевтом) по окончании оценки местных трансформаций и истории болезни больного. В рамках подготовки к операции, больной с тонзиллитом должен пройти обследование, включающее неспециализированный и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение времени свертывания крови, неспециализированный анализ мочи.

Тонзилэктомия: виды хирургических вмешательств на небных миндалинах

Современная отоларингология располагает широким выбором методик тонзилэктомии, каковые отличаются методом действия на миндалины, объемом кровопотери, выраженностью послеоперационного болевого синдрома и длительностью периода восстановления.

Тонзилэктомия может проводиться посредством одного из следующих видов хирургических вмешательств на небных миндалинах:

  1. Иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей (экстракапсулярная тонзиллэктомия) наиболее обширно используемая методика, которая выполняется как под местным, так и под неспециализированным обезболиванием. Разрешает удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги (инфильтраты, абсцессы).
  2. Электрокоагуляция иссечение ткани миндалин при помощи электрического тока высокой частоты. Обычна малая кровопотеря, но в послеоперационном периоде смогут появиться осложнения, связанные с тепловым действием тока на ткани, окружающие миндалины.
  3. Иссечение тканей миндалин при помощи ультразвукового скальпеля свойственны минимальные повреждения окружающих миндалины тканей и малая кровопотеря.
  4. Радиочастотная абляция удаление миндалин при помощи энергии радиоволн. Операция проводится под местным обезболиванием, приводит к минимальным болевым в послеоперационном периоде. Чаще используется для уменьшения объема миндалин, чем для их полного удаления.
  5. Использование инфракрасного лазера (способ термической сварки) характеризуется минимальным отеком тканей и кровотечением, фактически полным отсутствием боли в послеоперационном периоде. Выполняется под местным обезболиванием.
  6. Использование углеродного лазера (испарение, вапоризация миндалины) имеет те же преимущества, что и инфракрасный лазер. Довольно часто процедура проводится в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Больной быстро возвращается к привычному для него образу жизни.
  7. Биполярная радиочастотная абляция (коблация) применение преобразованной в ионную диссоциацию радиочастотной энергии. Данная методика разрешает рассекать ткани методом разъединения молекулярных связей без применения тепловой энергии. Требуется общее обезболивание, но операция сопровождается минимальной травматизацией тканей, характеризуется маленьким восстановительным периодом и минимальным количество осложнений. В настоящее время считается наиболее перспективным способом вмешательства на миндалинах.

Жизнь после удаления миндалин

Тонзиллэктомия: особенности течения послеоперационного периода

При благоприятном течении послеоперационного периода на 2-3 сутки по окончании тонзилэктомии ниши миндалин покрываются беловато-желтым налетом, отмечается усиление болезненности при глотании, повышение и болезненность регионарных лимфатических узлов шеи и (часто) субфебрильная температура. Налеты (струпы) начинают сходить на 5-6 сутки послеоперационного периода, полное очищение ниш отмечается к 10-12 дню, эпителизация раны завершается на 17-21 дни.

Осложнения тонзиллэктомии

В целом, проведенная по всем правилам (а также по окончании адекватной предоперационной подготовки) тонзиллэктомия относится к операциям с низким уровнем послеоперационных осложнений, спектр которых включает послеоперационные кровотечения, инфекционно-воспалительные процессы и большую группу редко видящихся неклассифицируемых осложнений. К последним относят гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемию, гиперсаливацию, субатрофический фарингит. рубцовые трансформации небных дужек и мягкого неба, гиперплазия лимфоидных образований задней стены глотки и язычной миндалины, парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание. Ведение больных с этими осложнениями требует личного и комплексного подхода к решению проблемы.

Жизнь после удаления миндалин

Осложнения тонзилэктомии: кровотечения по окончании удаления миндалин

Неспециализированная частота кровотечений по окончании тонзиллэктомии образовывает по различным источникам от 0,1 до 8-10% [3], у детей 3,4-6,3% [4]. Значительно чаще кровотечение, как осложнение операции на небных миндалинах, появляется в течение первых дней по окончании вмешательства. Особенного внимания требуют прооперированные дети, в силу своего возраста неспособные придерживаться врачебных рекомендаций. Связанная с кровотечением опасность обусловлена не только кровопотерей, но и аспирацией крови на протяжении сна с развитием асфиксии. Кровопотеря оценивается по количеству потерянной крови и тяжести состояния больного. Оказание неотложной помощи при кровопотере содержится в переливании компонентов крови и кровезамещающих жидкостей, введении препаратов, стимулирующих активность дыхательного и сосудодвигательного центров, противошоковых препаратов, кровоостанавливающих средств системного (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, темофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат) и местного (гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин) действия. Нужно иметь в виду, что ухудшение состояния больного по окончании тонзиллэктомии может появиться и при небольшой кровопотере из-за рефлекторного спазма сосудов головного мозга, связанного с интраоперационным раздражениме и травматизацией рефлексогенной территории, которой являются миндалины.

Жизнь после удаления миндалин

Повторное увеличение риска развития кровотечения отмечается на 5-8 дни послеоперационного периода. Это, в большинстве случаев, необильное кровотечение из ниши миндалины, связанное с нарушением режима питания в период отхождения струпа.

Инфекционно-воспалительные осложнения тонзилэктомии

Инфекционные-воспалительные осложнения тонзиллэктомии существенно утяжеляют течение послеоперационного периода и в некоторых случаях смогут воображать опасность для жизни больного. Частота развития осложнений данной группы колеблется в весьма широких пределах, зависит от черт исследуемых популяций, и существенно понижается профилактическим и лечебным применением бактерицидных препаратов. Повышенный риск инфекционных осложнений отмечается у ослабленных больных, по окончании неадекватной подготовки к операции, при нарушении рекомендаций доктора, касающихся поведения больного в послеоперационном периоде, при присоединении суперинфекции (ОРВИ, грипп). В зависимости от характера и локализации выделяют местно-региональные, отдаленные и генерализованные инфекционные осложнения.

К генерализованным инфекционным осложнениям тонзилэктомии относят септицемию, появляющуюся через 4-5 ч по окончании операции, проявлениями которой делается септическая лихорадка, сопровождающаяся потрясающими ознобами.

К отдаленным инфекционно-воспалительным осложнениям тонзилэктомии относятся бронхопневмония, вторичный плеврит, абсцесс легкого, появляющиеся как следствие аспирации крови и инфицированного содержимого небной миндалины.

Местно-региональные осложнения включают послеоперационную ангину либо острый фебрильный фарингит (воспаление и гиперемия задней стены глотки, мягкого неба, регионарный лимфаденит на фоне увеличения температуры тела), абсцесс боковой стены глотки (появляется в большинстве случаев на 3 дни по окончании операции в следствии нарушения хирургической техники с ранением боковой стены глотки либо неполным удалением ткани миндалины).

Послеоперационный воспалительный процесс содействует увеличению температуры тела, появлению и персистенции болевых ощущений в горле, удлиняет период послеоперационного восстановления и потому требует применения активной терапевтической тактики с применением бактерицидных и антисептических препаратов. У больных, относящихся к группе риска по формированию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, продемонстрировано профилактическое периоперационное использование антимикробных препаратов. Рядом изучений было продемонстрировано, что периоперационное применение антибиотиков содействует большому понижению частоты послеоперационной лихорадки и длительности присутствия неприятного запаха изо рта, и укорачивает сроки восстановления обычной активности по окончании тонзилэктомии [5].

Для предотвращения развития системных побочных эффектов (аллергические реакции, кишечный дисбактериоз, развитие антибиотикорезитентности) бактерицидная терапия обязана проводиться местно-действующими препаратами. Примером средства, удовлетворяющего этому требованию, есть Граммидин Нео с анестетиком.

Тонзилэктомия: предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений с применением местного антимикробного препарата Граммидин Нео с анестетиком

Препарат Граммидин Нео с анестетиком есть комбинированным лекарственным средством, в состав которого входят три действующих вещества: топический антибиотик грамицидин С, антисептик цетилпиридиния хлорид и местноанестезирующее средство оксибупрокаин. Грамицидин С относится к циклодекапептидным антибиотикам и характеризуется, кроме широкого бактерицидного спектра действий, противовирусной и (в комбинации с другими препаратами) противопротозойной активностью. Бактериостатическое воздействие грамицидина С распространяется как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, и по силе результата в 150-200 раз превышает действие большинства сульфаниламидных препаратов и синтетических антисептиков. Изюминкой грамицидина С есть свойство не провоцировать развитие привыкания у чувствительных к препарату микроорганизмов.

Антисептик цетилпиридиния хлорид владеет противомикробной активностью в отношении грамположительных и (в меньшей степени) грамотрицательных микроорганизмов, и доказанной противовирусной эффективностью.

Анестетик оксибупрокаин приводит к обратимой блокаде распространения и проведения нервных импульсов через аксоны нервных клеток. Преимуществами оксибупрокаина являются быстрота развития анестезии (через 30 секунд), высокая эффективность, наличие собственного бактериостатического и антибактериального действия в отношении ряда патогенных и условнопатогенных микроорганизмов, отсутствие выраженного системного действия, низкая токсичность и высокая безопасность. [6, 7]

Фармакокинетические особенности компонентов Граммидина снабжают только местное действие препарата и отсутствие нежелательных системных эффектов, в связи с чем Граммидин Нео с анестетиком не запрещаеться принимать детям с 12 лет и пожилым людям. Отсутствие в составе препарата красителей и ароматизаторов делает вероятным его использование лицами, страдающими аллергией.

Связанное с эффектами препарата подавление роста и размножения возбудителей инфекционных болезней содействует понижению интенсивности послеоперационного воспаления и, как следствие, смягчению неприятных ощущений в горле и облегчению глотания [8]. При рассасывании улучшается слюноотделение, что содействует очищению слизистой оболочке оболочки ротоглотки от микроорганизмов и воспалительного экссудата. Граммидин Нео с анестетиком используют по окончании еды, всецело рассасывая пилюлю. По окончании применения препарата направляться воздержаться от приема пищи либо жидкости в течение 12 часов. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет Граммидин Нео назначают по 1 пилюле (друг за другом, рассасывать в течение 2030 мин) 4 раза в день. Курс лечения 57 дней.

Жизнь после удаления миндалин

Тонзилэктомия: краткие выводы

Так, на сегодня тонзиллэктомия остается одним из основных способов лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей в тех случаях, в то время, когда воспалительный процесс устойчив к консервативной терапии, сопровождается развитием осложнений и токсико-аллергических реакций.

Частота послеоперационных осложнений тонзиллэктомии относительно мала, риск осложнений понижается при помощи верной подготовки больного к операции, применения наиболее оправданной хирургической тактики и рационального ведения послеоперационного периода.

Литература:

  1. Baugh R. Archer S. Mitchell R. et all. Clinical Practice Guideline. Tonsillectomy in Children. Otolaryngology — Head and Neck Surgery 2011;144: S1
  2. Юлиш Е.И. Хронический тонзиллит у детей. Здоровье ребенка 2009;6(21):15-18
  3. Mangaberia-Albernaz P. The problem of hemorrhages following tonsillectomy. Arch Otolaryngol. 1956 Dec;64(6):466-77
  4. Vulfson S. Malysheva I. Immediate and remote results of tonsillectomy in children. Vestn Otorinolaringol. 1951 Nov-Dec;13(6):43-6.
  5. Dhiwakar M. Eng C. Selvaraj S. McKerrow W. Antibiotics to improve recovery following tonsillectomy: aaryngol Head Neck Surg 2006; 134(3): 357-64.
  6. Kleinfeeld J. Ellis P. Inhibition of microorganisms by topical anesthetics. Applied Microbiology, 1967;11:12961298.
  7. Van G. Effect of oxybuprocaine 0,4% in preventing surgically induced miosis. British journal of Ophthalmology 1984;68:248251.
  8. Pitten F. Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic. Arzneimittelforschung. 2001;51(7):58895.