Соматотропная недостаточность

Лекция № 21. Соматотропная недостаточность

Соматотропная недостаточность

Соматотропная недостаточность (недостаточность гормона роста) видится при солидном числе болезней и синдромов. По этиологии выделяют врожденный и купленный, и органический и идиопатический недостаток гормона роста.

В наиболее распространенной форме соматотропная недостаточность проявляется синдромом нанизма. Нанизм – клинический синдром, характеризующийся резким отставанием в росте и физическом развитии, связанный с безотносительным либо относительным недостатком гормона роста.

Соматотропная недостаточность

У многих больных появляется патология регуляции и секреции других гипофизарных гормонов, в большинстве случаев, имеются нарушения секреции ФСГ, ЛГ, ТТГ, что сопровождается разными сочетаниями эндокринных и обменных нарушений (пангипопитуитарный нанизм).

К людям карликового роста относят мужчин, имеющих рост ниже 130 см, и дам – ниже 120 см. Мельчайший обрисованный рост карлика составил 38 см.

Большая часть форм соматотропной недостаточности являются генетическими, наряду с этим чаще имеется первичная патология гипоталамического характера, а недостаточность гормонов передней доли гипофиза – это вторичное явление.

Выделены генетические формы нанизма с изолированным недостатком гормона роста при делеции гена гормона роста и с биологической неактивностью гормона роста в связи с мутацией этого гена. Нанизм, обусловленный периферической тканевой нечувствительностью к гормону роста, связан с недостатком соматомединов либо недостатком рецепторов к гормону роста.

Обстоятельствами гипофизарного нанизма смогут быть недоразвитие либо аплазия гипофиза, его дистопия, кистозная дегенерация, атрофия либо сдавление опухолью (кожный покров, хромофобной аденомой, менингиомой, глиомой), травма центральной нервной системы внутриутробного, родового либо постнатального периода.

К недостаточности продукции гормона роста ведут опухоли аденогипофиза, гипоталамуса, интраселлярные кисты и кранио-фарингиомы.

Наряду с этим происходит сдавление гипофизарной ткани со сморщиванием, дегенерацией и инволюцией железистых клеток, а также соматотрофов со понижением уровня секреции гормона роста.

Имеют значение инфекционные и токсические повреждения ЦНС в раннем детском возрасте. Внутриутробные поражения плода смогут привести к нанизму с рождения, так именуемому церебральному примордиальному нанизму.

Этим термином объединяется группа болезней, куда входят нанизм Сильвера с гемиасимметрией тела и большим уровнем гонадотропинов, врожденный нанизм Расселла.

Серьёзные хронические соматические заболевания часто сопровождаются выраженной низкорослостью, к примеру гломерулонефрит, при котором азотемия прямо воздействует на печеночные клетки, снижая синтез соматомединов; цирроз печени.

Трансформации внутренних органов при карликовости сводятся к истончению костей, задержке дифференцировки и окостенения скелета.

Внутренние органы гипопластичны, мускулы и подкожная жировая клетчатка развиты слабо. При изолированной недостаточности гормона роста морфологические трансформации в гипофизе обнаруживаются редко.

В течение долгого периода времени полный либо относительный недостаток гормона роста расценивался как неприятность только детской эндокринологии, а основной целью назначения заместительной терапии являлось достижение социально приемлемого роста.

Недостаток гормона роста, в первый раз появившийся во взрослом возрасте, видится с частотой 1: 10 000. Наиболее нередкими обстоятельствами его являются аденомы гипофиза или другие опухоли селлярной области, последствия лечебных мероприятий по поводу указанных новообразований (операций, лучевой терапии).

Основными показателями нанизма являются резкое отставание в росте и физическом развитии. Пренатальная задержка роста характерна для детей с внутриутробной задержкой роста с генетическими синдромами, хромосомной патологией, наследственным недостатком гормона роста благодаря делеции гена гормона роста.

Дети с классической соматотропной недостаточностью рождаются с обычной массой и длиной тела и начинают отставать в развитии с 2 – 4-летнего возраста. Для объяснения этого феномена допускают, что до 2 – 4-х лет пролактин может давать у детей эффект, подобный гормону роста.

Ряд работ опровергает эти представления, показывая на то, что некоторое отставание в росте отмечается уже по окончании рождения.

Для детей с органическим генезом недостатка гормона роста (при краниофарингиоме, черепно-мозговой травме) свойственны более поздние сроки проявления недостатка роста, по окончании 5 – 6-летнего возраста.

При идиопатическом недостатке гормона роста выявляется высокая частота перинатальной патологии: асфиксия, респираторный дистресс-синдром, гипогликемические состояния.

В домашнем анамнезе детей с конституциональной задержкой роста и пубертата, с которой нужно дифференцировать соматотропную недостаточность, как правило удается распознать аналогичные случаи низкорослости у одного из своих родителей.

Соматотропная недостаточность

При идиопатическом гипофизарном нанизме на фоне отставания в росте отмечаются обычные пропорции тела ребенка.

У нелеченых взрослых отмечаются детские пропорции тела. Черты лица небольшие (кукольное лицо), переносица западает. Кожа бледная, с желтоватым оттенком, сухая, время от времени отмечается цианоз, мраморность кожи.

У нелеченых больных рано появляются старообразность, истончение и морщинистость кожи (геродерма), что связано с недостаточностью анаболического действия гормона роста и замедленной сменой клеточных генераций.

Распределение подкожной жировой клетчатки колеблется от истощения до ожирения. Вторичное оволосение чаще отсутствует. Мышечная система развита слабо. У мальчиков, в большинстве случаев, имеется микропенис.

Половое развитие задержано и наступает в сроки, в то время, когда костный возраст ребенка достигает пубертатного уровня. Большая часть детей с недостатком гормона роста имеет сопутствующий недостаток гонадотропинов.

Основными способами клинической диагностики задержки роста являются антропометрия и сопоставление ее результатов с перцентильными таблицами.

На основании динамического наблюдения строятся кривые роста. У детей с недостатком гормона роста скорость роста не превышает 4 см в год. Для исключения разных скелетных дисплазий (ахондроплазии, гипохондроплазии) целесообразно оценивать пропорции тела.

При оценке рентгенограммы кистей и лучезапястных суставов определяется так называемый костный возраст, наряду с этим для гипофизарного нанизма характерна большая задержка окостенения. Помимо этого, у отдельных больных отмечается деструкция наиболее травмируемых при статической нагрузке участков скелета – головок бедренных костей с развитием асептического остеохондроза.

Соматотропная недостаточность

При рентгенографии черепа при гипофизарном нанизме, в большинстве случаев, выявляют неизмененные размеры турецкого седла, но оно довольно часто сохраняет детскую форму стоячего овала, имеет широкую (ювенильную) спинку.

МРТ-изучение головного мозга продемонстрировано при любом подозрении на внутричерепную патологию. Для диагностики гипофизарного нанизма ведущим есть изучение соматотропной функции.

Однократное определение уровня гормона роста в крови для диагностики соматотропной недостаточности значения не имеет благодаря эпизодического характера секреции гормона роста и возможности получения низких, а во многих случаях и нулевых ба-зальных значений гормона роста кроме того у здоровых детей. Для скринингового изучения приемлемо определение экскреции гормона роста с мочой.

В клинической практике наиболее активно применяются стимулирующие тесты с инсулином, клонидином, аргинином и ряд других.

Недостаток гормона роста у взрослых сопровождается нарушением всех видов обмена веществ и широкой клинической симптоматикой. Отмечается повышение содержания триглицеридов, неспециализированного холестерина и липопротеидов низкой плотности, понижение липолиза.

Начинается ожирение в основном по висцеральному типу. Нарушение синтеза белка ведет к уменьшению массы и силы скелетной мускулатуры, отмечается миокардиодистрофия со понижением фракции сердечного выброса. Отмечается нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность. Нередки гипогликемические состояния. Одним из наиболее броских проявлений заболевания являются трансформации психики. Отмечаются склонность к депрессиям, тревожные состояния, повышенная утомляемость, нехорошее общее самочувствие, нарушение эмоциональных реакций, тенденция к социальной изоляции.

Понижение фибринолитической активности крови, нарушения липидного спектра, приводящие к формированию атеросклероза, и изменение структуры и функции сердечной мускулы являются обстоятельствами двукратного увеличения уровня смертности от сердечно-сосудистых болезней среди больных с пангипопитуитаризмом, получающих заместительную терапию, не предусматривающую назначение гормона роста.

На фоне недостатка соматотропина начинается понижение костной массы за счет ускорения костной резорбции, что ведет к повышению частоты переломов. Одним из наиболее полезных изучений в диагностике соматотропной недостаточности есть определение уровня ИРФ-1 и ИРФ-2, и соматомединсвязывающего протеина.

Соматотропная недостаточность

Эти изучения лежат в базе диагностики карликовости и других состояний, относящихся к группе периферической резистентности к действию гормона роста. Наиболее информативным и несложным изучением есть определение плазменного уровня ИФР-1. При его понижении выполняют стимулирующие пробы с инсулином, клофелином, аргинином, соматолиберином.

В базе патогенетической терапии гипофизарного нанизма лежит заместительная терапия препаратами гормона роста. Препаратом выбора есть генно-инженерный человеческий гормон роста. Рекомендуемая стандартная доза гормона роста при лечении классического недостатка гормона роста – 0,07 – 0,1 ЕД/кг массы тела на инъекцию каждый день подкожно в 20:00–22:00 ч.

Перспективным направлением терапии периферической резистентности к гормону роста есть лечение рекомбинантным ИФР-1.

В случае если недостаток гормона роста развился в рамках пангипопитуитаризма, помимо этого, назначается заместительная терапия гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма, несахарного диабета.

Для лечения соматотропной недостаточности у взрослых рекомендуемые дозы генно-инженерного человеческого гормона роста составляют от 0,125 ЕД/кг (начальная доза) до 0,25 ЕД/кг (большая доза).

Оптимальная поддерживающая доза подбирается лично на основании изучения динамики ИФР-1. Вопрос об общей длительности терапии гормона роста в настоящее время остается открытым.