Перитонит лечение после операции

Перитонит — самое нередкое послеоперационное осложнение при вмешательствах на органах брюшной полости. По сводным данным Н.А. Телкова (1958), О.Б. Милонова и соавт. (1990), при указанных операциях перитонит есть главной причиной летальности (70-75% случаев).

Послеоперационный перитонит — виды

Послеоперационные перитониты, как и другие формы острого перитонита, смогут быть асептическими и септическими.

Перитонит лечение после операции

Послеоперационные асептические перитониты в зависимости от этиологии смогут быть травматические, лекарственные, геморрагические, желчные и ферментативные.

Травматический перитонит — механическое повреждение брюшины и глубжележащих тканей (без контаминации) ведет к серозному, фибринозному либо серозно-фибринозному воспалению, которое, в большинстве случаев, затихает на 3-4-й сутки по окончании Операции. А потому, что каждая операция на органах брюшной полости сопровождается большей либо меньшей травматизацией брюшины, то травматический перитонит при данных вмешательствах — естественное состояние послеоперационного периода.

Перитонит лечение после операции

Следовательно, чем ласковее хирург на протяжении операции обращается с прилежащей брюшиной, тем меньше будет выражена воспалительная реакция ее в послеоперационном периоде, а также реже образуются спайки.

Зная реакцию брюшины на механическое повреждение, хирурги часто каждые симптомы перитонита в раннем послеоперационном периоде относят к операционной травме, в связи с чем диагностика других видов асептического и септического перитонита выясняется запоздалой. Исходя из этого при наличии признаков раздражения брюшины на 2-4-й сутки по окончании операции нужно провести тщательную дифференциальную диагностику, включая динамическое изучение морфологического состава крови.

Лекарственные перитониты развиваются при попадании в туловище концентрированных растворов антисептиков и антибиотиков.

По ходу своевременного вмешательства на полых органах брюшной полости хирурги часто обрабатывают просветы вскрытых органов спиртом (70-96%), раствором йодоната, настойкой йода. При небрежном потреблении эти препараты попадают на брюшину, приводя к повреждению (ожог) ее структур. Помимо этого, периодически обрабатывая перчатки (смывая кровь, другие загрязнения) на протяжении операции не сильный растворами антисептиков (фурацилин 0,02%, хлоргексидин 0,02%), хирурги высушивают их стерильными салфетками, а после этого, намочив перчатки спиртом, не дождавшись его испарения, тут же погружают руки в туловище. Повторное действие спирта на брюшину приводит к химическому ожогу, фибринозное воспаление, развитие спаек.

Более того, в целях лечения и профилактики инфекции активно применяются антибиотики, а также методом внутрибрюшного введения. В это же время как мы знаем, что высококонцентрированные растворы некоторых антибиотиков, а тем более порошкообразные их формы, содействуют формированию фибринозного (серозно-фибринозного) перитонита и спаечной болезни.

Не вызывает сомнений необходимость во многих случаях введения антибиотиков в туловище, но концентрация их должна быть в несколько раз ниже, чем при внутримышечной инъекции.

Геморрагические перитониты развиваются благодаря излияния крови в туловище. Кровь, вышедшая из сосуда, сворачивается, а после этого преобразовывается в некротический субстрат, резорбция которого происходит (в случае если нет контаминации) в условиях асептического воспаления. Исходя из этого по окончании завершения операции брюшная полость обязана подвергаться санации и ревизии на гемостаз, что фиксируется в протоколе операции.

Желчные перитониты появляются при затекании желчи в свободную брюшную полость. Подобные осложнения, в большинстве случаев, развиваются по окончании своевременных вмешательств на гепатобилиарной системе либо при травмах печени. Желчные кислоты и другие компоненты желчи приводят к раздражению мезотелия и резко повышают проницаемость сосудов микроциркуляторной системы, что реализуется серозным воспалением.

Ферментативные перитониты развиваются при уклонении активных ферментов поджелудочной железы при ее травмах либо при деструктивных формах панкреатита. Попадание в туловище липазы, фосфолипазы, амилазы, трипсина и других очень активных ферментов вызывает серозное либо чаще серозно-геморрагическое воспаление брюшины.

Чаще всего (60-70%) в развитии септического перитонита принимает участие смешанная флора, которая представлена следующими группами микроорганизмов:

  • кокки — 50-60%;
  • грамотрицательные микробы — 40-50%;
  • неспорообразующие анаэробы — 30-40%.

Механизм контаминации при послеоперационных перитонитах:

  • контаминация на протяжении операции;
  • прогрессирование существовавшего перитонита до операции (прогрессирующий перитонит);
  • транслокация микроорганизмов через физически герметичные швы;
  • расхождение швов анастомоза;
  • развитие острого хирургического заболевания органов брюшной полости в раннем послеоперационном периоде.

Классификация острого перитонита по распространенности процесса:

  • Серозный.
  • Фибринозный.
  • Геморрагический.
  • Гнойный.
  • Гнилостный.
  • Переходные формы.

В зависимости от стадии:

  • I стадия — реактивная (6-8 ч).
  • немного стадия — моноорганной недостаточности (24-48 ч).
  • III стадия — полиорганной недостаточности (позднее 48 ч).

Местный ограниченный перитонит — это воспалительный процесс брюшной полости с вовлечением париетальной и/либо висцеральной брюшины, который достаточно действенно отграничен от свободной брюшной полости. К ограниченному перитониту относятся инфильтраты и гнойники брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.).

направляться обратить особенное внимание на поддиафрагмальные инфильтраты, каковые протекают очень бурно и настойчиво, тяжело поддаются лечению. По клиническому течению (интенсивные боли, лихорадка, лейкоцитоз) их довольно часто путают с поддиафрагмальными абсцессами и подвергают пункции либо своевременному вмешательству.

Дифференциальная диагностика основывается на динамическом наблюдении, повторном анализе данных ультразвукового и рентгенологического изучений, и компьютерной томографии.

Местный неограниченный перитонит — это воспалительный процесс с вовлечением париетальной и/либо висцеральной брюшины, поражающий один из отделов брюшной полости и не имеющий отграничивающих спаек.

Разлитой (диффузный) перитонит — это воспалительный процесс, распространяющийся на два и более отделов брюшной полости. К примеру: правая подвздошная область и область таза; подпеченочное пространство, правый боковой канал и поддиафрагмальная область и т.д.

Неспециализированный (тотальный) перитонит — это воспалительный процесс, поражающий всю висцеральную и париетальную брюшину.

В зависимости от характера экссудата перитонит возможно не только типовым серозным, фибринозным и т.д. но и в виде переходных (смешанных) форм — серозно-фибринозный, серозно-гнойный, гнойно-геморрагический и др.

Патогенез расстройств гомеостаза при остром перитоните

Реактивная стадия характеризуется по большей части нервно-рефлекторными нарушениями гомеостаза: боль, тахикардия, тошнота, рвота, централизация кровообращения, олигурия и т.д.

Стадия моноорганной недостаточности, в большинстве случаев, протекает с явлениями острой кишечной недостаточности.

В связи с нарушением физиологических функций кишечника (барьерная, двигательная, секреторная, экскреторная, всасывательная), каковые имеют место при II стадии перитонита, развиваются расстройства пассажа кишечного содержимого, переваривающей и всасывающей свойств, промежуточного обмена и водно-электролитного баланса. Все это проявляется тяжелой дезорганизацией гомеостаза и метаболической токсемией.

Более того, нарастающая токсемия (тканевая, микробная), поражение лимфоидного аппарата брыжейки, бактериальная транслокация (проникновение микробов в кровеносные и лимфатические сосуды), активация макрофагов и других клеток кровеносной системы приводят к резкому увеличению в крови уровня цитокинов и других активных факторов воспаления, что обусловливает развитие ССВО: лихорадка, ознобы, выраженная тахикардия, одышка, артериальная гипотензия, олигурия, тяжелое нарушение микроциркуляции.

Помимо этого, вздутие живота, выраженное увеличение внутрибрюшного давления реализуются нарушением портального и почечного кровотока, дезорганизацией функции печени и почек.

Изложенные расстройства гомеостаза развиваются по типу каскадной реакции, заканчивающейся стойкой полиорганной недостаточностью.

Следовательно, в случае если вовремя не устраняются негативные явления синдрома острой кишечной недостаточности, рассчитывать на положительный итог лечения перитонита запрещено. Исходя из этого нужно знать основные компоненты острой кишечной недостаточности.

Патологические компоненты, составляющие синдром острой кишечной недостаточности:

  • нарушение двигательной активности кишечника;
  • нарушение секреторной функции;
  • нарушение переваривающей деятельности;
  • нарушение экскреторной функции;
  • дезорганизация межуточного обмена;
  • нарушение всасывания;
  • нарушение энтерального питания;
  • нарушение водно-электролитного баланса;
  • токсемия (метаболическая, тканевая, микробная);
  • увеличение внутрибрюшного давления;
  • развитие мезентериального лимфангита и лимфаденита;
  • резкая активация местной иммунной системы;
  • интенсивная продукция макрофагами и другими клетками разных факторов воспаления: цитокины (интерферон, интерлейкины — 1, 6, 8, 10, фактор некроза опухоли и др.), фармакологически активные медиаторы (гистамин, кинины, простагландины, фактор активации тромбоцитов, азота оксид, лейкотриены, тромбоксан и др);
  • выраженное увеличение проницаемости и пористости сосудистой стены;
  • индукция полиорганной недостаточности;
  • бактериальная транслокация (бактериемия);
  • провокация развития сепсиса.

Профилактика, коррекция либо лечение конкретных патологических эффектов острой кишечной недостаточности являются обязательным элементом патогенетически обоснованной терапии перитонита.

Тяжесть и особенности клинического течения перитонита определяются наровне с характером экссудата и распространенностью процесса в первую очередь стадией заболевания. Исходя из этого симптомы перитонита будут изложены в зависимости от стадии патологического процесса.

Интенсивная локальная боль, неожиданно появляющаяся либо быстро нарастающая.

Тревога, смятение, ужас смерти.

Перитонит лечение после операции

Пузо простой формы либо втянут (ладьевидный), не участвует в акте дыхания.

Положительные симптомы раздражения брюшины:

  • напряжение брюшной стены;
  • кашлевой симптом Кушнеренко — Черемского — усиление боли при кашле. Наиболее характерен при поражении париетальной брюшины в нижней части живота;
  • симптом глубокого вдоха — усиление болей при глубоком вдохе. Наиболее характерен при поражении брюшины в верхней части живота;
  • симптом Щеткина — Блюмберга (декомпрессионный симптом) — резкое усиление (появление) боли при стремительном отнятии руки при глубокой пальпации;
  • перкуторный симптом Раздольского — усиление (появление) боли при легком поколачивании 2. 3 пальцами по брюшной стенке;
  • симптом Воскресенского (симптом рубахи) — усиление (появление) боли при стремительном движении по передней брюшной стенке, покрытой натянутой рубахой либо майкой, четырьмя согнутыми пальцами с небольшой компрессией живота. Симптом направляться выявлять методом движения руки от менее болезненного места к территории громаднейшей болезненности;
  • симптом Куленкампфа — резкая болезненность передней стены прямой кишки при пальцевом изучении. Симптом четко выражен при поражении тазовой брюшины.

Громаднейшие трудности диагностики послеоперационного септического, а тем более асептического перитонита появляются в реактивной стадии, при местном ходе, потому, что течение в первые дни фактически не отличается от простого послеоперационного течения при вмешательствах на органах брюшной полости. При операциях на органах других областей диагностика послеоперационного перитонита не воображает значительных трудностей, в случае если каждый день производится посистемный осмотр больного.

Перитонит лечение после операции

Из всех обрисованных признаков наиболее информативными при послеоперационном перитоните являются: общее состояние, а также самочувствие, боль, нарушение моторики ЖКТ, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лихорадка.

Послеоперационный период любой больной переносит по-своему. Вместе с тем существует неспециализированная закономерность: чем больше дней проходит по окончании операции, тем лучше самочувствие и состояние. В случае если в течение 2-3 дней по окончании операции состояние больного не стабилизируется и нет достаточно объективных объяснений этому, направляться думать о вероятных осложнениях, а также интраабдоминальных.

Интенсивная боль по окончании операции на органах брюшной полости не редкость, в большинстве случаев, в течение первых-вторых дней, к третьему-четвертому дню она неспешно затихает. Исходя из этого, в случае если боли в животе не затихают либо по окончании затихания появляются снова и увеличиваются, значит у больного имеется большая вероятность развития либо прогрессирования перитонита.

Моторика ЖКТ по окончании своевременных вмешательств на органах брюшной полости в большинстве случаев восстанавливается самостоятельно либо методом медикаментозной и физической стимуляции на 3-4-е дни по окончании операции. В случае если у больного на 4-5-й сутки не разрешается парез желудка (кишечника) и этому нет объективного объяснения (анастомозит, стволовая ваготомия, электролитные нарушения и т.д.) либо нарушение пассажа появилось к данному времени и прогрессирует, возможной обстоятельством для того чтобы состояния возможно послеоперационный перитонит.

Напряжение брюшной стены и другие симптомы раздражения брюшины по окончании операций на органах живота — явление в полной мере естественное в первые два дня, после этого эти симптомы достаточно быстро (на 3-4-й сутки) исчезают. Сохраняющееся на 3-4-й сутки либо появившееся напряжение брюшной стены в комбинации с локальной болезненностью а также невыраженными другими симптомами раздражения брюшины говорит о развитии перитонита.

Тахикардия — обязательный спутник перитонита. Исходя из этого, в случае если у больного длительно (более 3 дней) по окончании операции держится тахикардия, направляться безотлагательно предпринять все нужные меры для исключения перитонита.

Перитонит лечение после операции

Лихорадка — очень ответственный симптом послеоперационного перитонита. Затянувшаяся послабляющая лихорадка без легочных осложнений постоянно указывает на имеющийся воспалительный процесс — нагноение раны либо развивающийся (прогрессирующий) перитонит. Наличие гектической лихорадки, ознобов говорит о распространенном гнойном перитоните и переходе процесса во II стадию.

Необходимо заметить, что необоснованные релапаротомии видятся очень редко, тогда как запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните — явление повседневное. Исходя из этого нужна постоянная, особенная бдительность лечащего доктора при ведении больных в послеоперационном периоде.

Постановка диагноза острого послеоперационного перитонита

Особенную значимость в постановке диагноза имеет динамическое изучение морфологического состава периферической крови. Нарастающий лейкоцитоз, сдвиг формулы белой крови влево, появление токсической зернистости нейтрофилов, лимфопения, повышенная СОЭ говорят о наличии (прогрессировании) воспалительного процесса.

При местных ограниченных перитонитах достаточно объективную данные может дать УЗИ, а также о локализации его и распространенности.

Во всех вызывающих большие сомнения случаях направляться созывать консилиум, а для решения вопроса о наличии послеоперационного перитонита — чаще прибегать к ревизии брюшной полости либо лапароскопии.

Постановка диагноза острого послеоперационного перитонита в стадии моноорганной недостаточности не воображает трудностей, потому, что симптоматика его в это время очень четкая, манифестирующая:

Больные вялы, пара загружены, состояние тяжелое.

Вторичная рвота, не приносящая облегчения, рвотные массы содержат разложившуюся желчь (цвет кофейной гущи), неприятного запаха.