Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

Переломы проксимального конца большеберцовой кости наблюдаются при политравме достаточно довольно часто и как правило имеют сложный многооскольчатый темперамент.

Внутрисуставные переломы мыщелков большеберцовой кости в последние годы принято именовать переломами плато. От точности восстановления проксимальной суставной поверхности большеберцовой кости напрямуюзависят последующая функция коленного сустава и скорость развития деформирующего артроза. В один момент с переломом плато в той либо другой степени повреждаются мягкотканые образования коленного сустава мениски, наружная и внутренняя боковые связки в месте их прикрепления. Фактически крестообразные связки в большинстве случаев не повреждены, но может появиться их функциональная недостаточность благодаря отрыва межмыщелкового возвышения. Переломы проксимального конца большеберцовой кости эргономичнее всего классифицировать по AO/ASIF (рис. 10-9).

Рис. 10-9. Классификация переломов проксимального конца большеберцовой кости по AO/ASIF.

Тип А. Внутрисуставные переломы.

А1 — отрывные переломы головки малоберцовой кости, бугристости большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения. Эти переломы всегда говорят об отрыве соответствующих связок коленного сустава — наружной боковой связки, собственной связки надколенника и крестообразных связок, потому, что они прикрепляются к указанным костным фрагментам;

А2 — простые внутрисуставные метафизарные переломы;

A3 — сложные оскольчатые метафизарные переломы, каковые смогут распространяться на диафиз большеберцовой кости.

Тип В. Неполные внутрисуставные переломы.

B1 — переломы наружного либо внутреннего мыщелка без вдавления;

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

B2 — то же с вдавлением суставной поверхности;

B3 — то же, оскольчатые переломы с вдавлением.

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

Тип С. Полные внутрисуставные переломы.

С1 — переломы обоих мыщелков;

С2 — оскольчатые переломы обоих мыщелков без компрессии;

СЗ — многооскольчатые переломы обоих мыщелков с компрессией суставной поверхности.

Механизм переломов проксимального отдела большеберцовой кости при политравме значительно чаще прямой — удар в область коленного сустава, при наезде на пешехода (бамперный перелом) либо деталями автомобиля при внутриавтомобильной травме. Тип перелома зависит от того, в каком положении был коленный сустав. При согнутом коленном суставе значительно чаще появляются оскольчатые переломы типа С, при разогнутом — изолированные переломы мыщелков типа В. Отрывные переломы появляются при отбрасывании пешехода и падении на легко согнутую ногу в положении варуса либо вальгуса в коленном суставе, но они смогут появиться и при прямом ударе.

Обстоятельством около 15% переломов плато являются падения с высоты, и тут имеет место как прямой механизм (удар о землю), так и, чаще, непрямой, в то время, когда при приземлении на легко согнутую ногу в положении варуса либо вальгуса мыщелки бедра выясняются более прочными и разламывают мыщелки голени. По нашим данным, переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков — в 29,4%, внутреннего мыщелка — в 7%, внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости — в 14,1%, отрывные переломы — в 0,2% случаев. Отрывные переломы были представлены в подавляющем большинстве случаев в виде отрыва головки малоберцовой кости вместе с наружной боковой связкойи перелома межмыщелкового возвышения. Отрывы бугристости большеберцовой кости с собственной связкой надколенника и места прикрепления внутренней боковой связки были очень редки.

На реанимационном этапе переломы проксимального конца большеберцовой кости иммобилизовали как правило задней гипсовой лонгетой от верхней трети бедра до голеностопного сустава. В большинстве случаев, предварительно приходилось делать пункцию коленного сустава для удаления гемартроза. При метафизарных переломах с громадным смещением и захождением отломков накладывали скелетное вытяжение за пяточную кость. Открытые переломы составляли 8,1% всех переломов разглядываемой локализации. При переломах с маленьким смещением ограничивались хирургической обработкой и иммобилизацией задней гипсовой лонгетой. Открытые переломы со смещением на протяжении хирургической обработки фиксировали стержневым АНФ, вводя стержни в нижнюю треть бедра и среднюю треть большеберцовой кости.

Правильную репозицию и фиксацию отломков мы делали на профильном клиническом этапе по окончании перевода пострадавшего из реанимационного отделения. В подавляющем большинстве случаев это получалось при своевременном лечении.

Консервативное лечение было продемонстрировано при переломах без смещения, у больных старческого возраста и при отказе от операции по личным мотивам либо благодаря медицинских противопоказаний из-за серьёзных соматических болезней, нагноения открытого перелома, общей гнойной инфекции (пневмония, сепсис), неадекватности поведения и невменяемости благодаря психического заболевания.

Во всех этих случаях мы стремились по возможности устранить либо уменьшить смещение отломков и, самое основное, варусную либо вальгусную деформацию коленного сустава, каковые в последующем являются обстоятельством укорочения конечности и резкого нарушения походки и по большому счету опороспособности нижней конечности.

Репозиция была вероятна, если она выполнялась в течение 7— 10 дней с момента травмы. Ее делали под внутрисуставной анестезией 1% раствором новокаина (30—40 мл) по окончании предварительной эвакуации гемартроза. Через пяточную кость проводили спицу, которую закрепляли в скобе для скелетного вытяжения. Ассистент травматолога осуществлял тракцию за скобу по длине выпрямленной конечности в течение 7—10 мин.

После этого накладывали глубокую заднюю гипсовую лонгету по типу разрезного тутора от верхней третибедра до голеностопного сустава. Лонгета должна быть очень сильно мокрой и замочена в холодной воде, с тем дабы срок первичного застывания гипса был не меньше 7—10 мин. Гипсовую лонгету шепетильно моделируют и после этого травматолог ладонями рук формирует положение варуса (при переломе наружного мыщелка) либо вальгуса (при переломе внутреннего мыщелка) до первичного застывания гипса. Нужен рентгенологический контроль. Срок гипсовой иммобилизации 6—8 нед. При правильной закрытой репозиции изолированных переломов мыщелков большеберцовой кости хорошие и прекрасные результаты составляют 85—90%.

Своевременное лечение было основным способом у пострадавших с политравмой, поскольку более 70% переломов имели сложный темперамент и имелись переломы соседних сегментов конечности (бедро, голеностопный сустав и стопа). Стабильная фиксация переломов давала возможность ранних движений в коленном суставе, каковые были нужны для большого восстановления его функции.

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

Знание биомеханики коленного сустава придает действиям хирурга-травматолога должную осмысленность и снабжает прекрасный результат.

Коленный сустав функционирует как гинглимус (шарнир) и как трохоид. Шарнир снабжает сгибание-разгибание сустава (в норме в пределах 180—40) а также гиперэкстензию в суставе (до 10°). Гиперэкстензия вероятна у дам и наиболее выражена у балерин и гимнасток. Ротация голени в коленном суставе громаднейшая в положении сгибания до 90° и образовывает 25—30°, причем внутренняя преобладает над внешней.

При тяжелых повреждениях коленного сустава во многих случаях достигнуть полного восстановления функции не удается, но умеренное ограничение движений позволяет больному вести достаточно комфортный образ жизни. Так, для обычной походки достаточно сгибания в коленном суставе до 110°, для обычного сидения за столом и вставания из-за стола — 60—70°.

Сгибание в коленном суставе сопровождается перемещением мыщелков бедра кзади относительно плато большеберцовой кости, благодаря чему появляется возможность осмотреть мениски и убедиться в точности восстановления суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 10-10).

Рис. 10-10. Перемещение мыщелков бедра кзади относительно плато большеберцовой кости.

А и В — крайние положения надколенника,
D — направление перемещения,
R и Г — расстояния от центра вращения до передней поверхности мыщелков,
О — место прикрепления собственной связки надколенника.

Отрывные переломы головки малоберцовой кости подлежат своевременному лечению, потому, что они говорят об отрыве наружной боковой связки, что ведет к неотёсанной латеральной нестабильности в коленном суставе. Консервативное лечение в этих обстоятельствах не дает результата.

Нащупывают оторвавшийся фрагмент и малоберцовую кость и делают небольшой разрез от фрагмента до верхней трети последней. Однозубым крючком низводят оторвавшийся фрагмент головки малоберцовой кости и фиксируют его винтом с шайбой, дополнительно усиливая внутрикостным проволочным швом. Довольно часто фрагмент не редкость маленьким, исходя из этого для фиксации наружнобоковой связки применяют лишь внутрикостный шов.

Аналогичным образом поступают при отрывных переломах бугристости большеберцовой кости и внутренней боковой связки, каковые наблюдаются очень редко. Отрыв межмыщелкового возвышения лечат консервативно гипсовой иммобилизацией.

Внутрисуставные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости со смещением являются показанием для остеосинтеза. Разрезвыполняют ниже щели коленного сустава с внутренней либо наружной стороны. Отломки фиксируют Т- либо Г-образной пластиной АО либо особой мыщелковой пластиной LC-DCP. У тяжелобольных с полисегментарными переломами мы применяли малоинвазивную систему LISS.

Внутрисуставные переломы в рамках политравмы имеют сложный многооскольчатый темперамент. Изолированные переломы мыщелков видятся достаточно редко (10—12%). Изолированные переломы мыщелков возможно фиксировать двумя спонгиозными канюлированными винтами под контролем ЭОП закрытым методом. Конечность растягивают на ортопедическом столе, коленному суставу придают положение варуса при переломе наружного мыщелка и вальгуса — внутреннего. Мыщелок сопоставляют при помощи шила и фиксируют перкутально двумя спицами, каковые заменяют канюлированными винтами. Операцию создают в срок до 10—14 дней с момента травмы, в более поздние сроки мыщелки сопоставляют и фиксируют винтами открыто.

Переломы типов ВЗ и С составляют большая часть при высокоэнергетической травме и являются прямым показанием к своевременному лечению, без которого вернуть опорность конечности и функцию коленного сустава как правило нереально.

Как правило мы применяли прямой доступ с наружной либо внутренней стороны собственной связки надколенника в зависимости от того, какой мыщелок голени был больше уничтожен. Начинали его от средней трети надколенника и продолжали дистально до границ и с верхней третью большеберцовой кости. Обнажали осколки мыщелка, вскрывали коленный сустав, осматривали мениск и приподнимали его элеватором. Разрывы менисков в большинстве случаев наблюдаются весьма редко.

Колено умеренно сгибали и проводили реконструкцию суставной поверхности под контролем глаза и пальца хирурга (в задних отделах). Осколки временно фиксировали спицами. Из скрепителей наиболее эргономичной и высокоэффективной есть особая мыщелковая пластина, изготавливаемая для левой и правой ноги. Пластина прикрепляется блокируемыми винтами, создающими угловую стабильность. При ее отсутствии в полной мере удовлетворительный итог возможно взять методом применения Т- и Г-образных пластин (рис. 10-11).

Больная 3. 58 лет, 14.05.03 пострадала в аварии и была доставлена в НИИСП им. Н.В. Склифосовского. Взяла множественный двусторонний перелом 16 ребер с левосторонним гемотораксом, взрывной перелом L1M,закрытый перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

Рис. 10-11. Разные методы остеосинтеза переломов внутреннего и наружного мыщелков большеберцовой кости.

а — остеосинтез винтами несложного перелома наружного мыщелка;
б — то же, остеосинтез с костной пластикой вдавленного перелома;
в — то же, остеосинтез многооскольчатого вдавленного перелома.

В течение 3 нед проводилась ИВЛ с целью внутренней пневматической стабилизации реберного каркаса, после этого течение травмы осложнилось двусторонней пневмонией и гнойным трахеобронхитом. Всего находилась в реанимационном отделении 36 дней, после этого была переведена в ОМСТ. Через 42 дня с момента травмы в связи с наружной нестабильностью правого коленного сустава произведен остеосинтез наружного мыщелка Г-образной фигурной пластиной (рис. 10-12). В будущем в другом лечебном учреждении оперирована по поводу перелома L. но появилось нагноение и металлоконструкции были удалены. Не обращая внимания на то что особой реабилитации фактически не проводилось, перелом большеберцовой кости сросся, коленный сустав стабилен, сгибание до 90°. Ходит в корсете с полной опорой на правую ногу. Через 2 года по окончании травмы металлоконструкции удалены.

Г- образной пластиной;

а — рентгенограмма до операции;
б,в — то же, по окончании операции.

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Дополнительная диагностика Рентгенограммы таза, сделанные в реанимационном отделении, не всегда бывают достаточно информативны, исходя из этого по окончании перевода пострадавшего в ОМСТ нужно диагностировать все.

Перелом наружного мыщелка большеберцовой кости

Переломы проксимального конца большеберцовой кости

Переломы проксимального конца большеберцовой кости наблюдаются при политравме достаточно довольно часто и как правило имеют сложный многооскольчатый темперамент. Внутрисуставные переломы мыщелков.

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины

Переломы и переломовывихи вертлужной впадины составляют около 20 всех переломов таза и как правило свойственны для внутриавтомобильных травм. Неустраненное смещение отломков формирует недостатки.