Пассивно-агрессивное расстройство личности

Наиболее характерная особенность пассивно-агрессивного расстройства личности (ПАРЛ) — сопротивление внешним требованиям, которое в большинстве случаев проявляется в оппозиционном и обструкционном поведении. Эти формы поведения включают в себя промедление, нехорошее уровень качества работы и забывание обязательств. Довольно часто поведение этих людей в опытной и социальной сферах не соответствует общепринятым стандартам. Как и направляться ожидать, они в большинстве случаев недовольны необходимостью соответствовать стандартам, установленным другими людьми. Не смотря на то, что эти характеристики время от времени возможно замечать у большинства людей, при ПАРЛ они являются хронический, твёрдый паттерн поведения. Не обращая внимания на то что пассивно-агрессивное поведение — это в целом не наилучшая форма сотрудничества, оно не через чур дисфункционально, пока не делается паттерном, мешающим достижению жизненных целей.

Люди с ПАРЛ кроме этого избегают проявлять напористость, полагая, что прямая конфронтация возможно страшна. В отличие от человека с избегающей личностью, который не проявляет уверенности в себе из-за боязни отвержения либо негативной оценки окружающими, пассивно-агрессивный человек разглядывает конфронтацию как метод, благодаря которому посторонние смогут вмешиваться в его дела и контролировать его. В то время, когда другие обращаются к людям с ПАРЛ с просьбами, каковые они не желают делать, сочетание возмущения внешними требованиями и недостатка уверенности в себе ведет к тому, что они реагируют в пассивно-провокационной манере. Помимо этого, больные с ПАРЛ не создают возможности своего отказа в чьей-либо просьбе. По отношению к обязательствам на работе либо в школе люди с ПАРЛ кроме этого проявляют недовольство и возмущение. По большому счету, люди, наделенные властью, рассматриваются ими как склонные к произволу и несправедливости. В соответствии с этим они в большинстве случаев обвиняют других в своих проблемах и неспособны осознать, что собственным поведением создают себе трудности.

Миллон (Millon, 1969) подчернул, что, в дополнение к сопротивлению внешним требованиям эти люди легко поддаются переменам настроения и склонны к пессимизму. Иначе говоря они сосредоточены на негативных сторонах всего, что с ними происходит.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Критерии ПАРЛ по DSM-III-R (АРА, 1987) представлены в табл. 15.1.

Таблица 15.1. Критерии пассивно-агрессивного расстройства личности по DSM-III-R

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Тотальный паттерн пассивного сопротивления требованиям в социальной и опытной сферах, появляющийся в ранней взрослости и проявляющийся в разных контекстах, на что показывают по крайней мере пять из следующих показателей:

1) откладывает работу, другими словами не делает того, что необходимо для исполнения работы в срок;

Пассивно-агрессивное расстройство личности

2) делается мрачным, раздражительным либо начинает спорить, в то время, когда его просят сделать то, чего он не желает делать;

3) разумеется намеренно работает медлительно либо не хорошо при исполнении заданий, каковые он не желает делать;

4) бездоказательно говорит, что другие предъявляют к нему необоснованные требования;

5) не делает обязательств, ссылаясь на забывчивость;

6) считает, что он работает намного лучше, чем его оценивают другие;

7) обижается на нужные рекомендации окружающих, направленные на увеличение продуктивности его работы;

8) блокирует усилия других, не делая своей части работы;

9) необоснованно осуждает либо презирает людей, наделенных властью.

Примечание. Из Управления по диагностике и статистической классификации психических расстройств (3-е изд. перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed. rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 357-358). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Не смотря на то, что понятие пассивно-агрессивного стиля личности было обрисовано в более ранних работах, до Второй мировой данный термин не употреблялся. В 1945 году незрелая реакция была обрисована Военным департаментом как реакция на простой военный стресс, проявляющаяся в беспомощности либо неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме либо вспышках агрессии. Позднее, в 1949 году в Техническом бюллетене Армии США употреблялось определение пассивно-агрессивный для описания солдат, каковые обнаруживали данный паттерн поведения. В DSM-I (APA, 1952) категория пассивно-агрессивных расстройств была поделена на три подтипа: пассивно-агрессивный, пассивно-зависимый и враждебный. Пассивно-зависимый тип, соответствующий существующему диагнозу зависимого расстройства личности, характеризовался беспомощностью, нерешительностью и тенденцией держаться за других людей.

Пассивно-агрессивный и враждебный типы отличаются тем, как эти люди реагируют на фрустрацию. Как и следовало ожидать, враждебный тип (в некоторых аспектах соответствующий существующему диагнозу антисоциального расстройства личности) реагирует раздражительностью и бешенством, вспышками раздражения и деструктивным поведением. Пассивно-агрессивный тип проявляет агрессию пассивными методами, к примеру недовольной гримасой, упрямством, промедлением, неэффективной работой и обструкционизмом. В DSM-II (APA, 1968) пассивно-агрессивный подтип образует отдельную категорию, а другие два пассивно-агрессивных подтипа DSM-I входят в категорию другие расстройства личности.

В DSM-III (АРА, 1980) пассивно-агрессивный тип остается отдельным расстройством личности, но люди, отличающиеся зависимыми изюминками, отнесены к существующему диагнозу зависимого расстройства личности. Но первоначально пассивно-агрессивное нарушение личности не находилось в проекте DSM-III, по причине того, что Спитцер (Spitzer, 1977) обрисовал его как ситуационную реактивность. Как отмечает Малиноу (Malinow, 1981), аргументом Спитцера было то, что пассивно-агрессивное поведение может воображать собой защиту, применяемую большинством людей в положении, принимаемом как безнадёжное (другими словами короткое явление), а не нарушение личности (другими словами хронический дезадаптивный паттерн).

Миллон кроме этого подчернул, что, тогда как другие расстройства личности складываются из множества разных линия, ПАРЛ определяется практически только сопротивлением внешним требованиям. Он полагал, что вследствие этого ПАРЛ не представлено диапазоном диагностических параметров, нужных для определения расстройства личности. Он, но, предлагал включить в описание этого расстройства личности такие характеристики, как раздражительность, низкая устойчивость к фрустрации, неудовлетворенность образом себя, пессимизм, и непредсказуемое и мрачное поведение, вызывающее чувство дискомфорта у других людей (Millon, 1981). Не смотря на то, что эти характеристики не были включены в описание расстройства в DSM-III, кое-какие из них были включены в DSM-III-R (АРА, 1987; см. табл. 15.1) и дают дополнительную данные для диагностики этого расстройства.

Ранние теоретики психопатологии обрисовали тип личности, который, разумеется, имеет пара черт ПАРЛ. К примеру, и Крепелин (Kraepelin, 1913), и Блейлер (Bleuler, 1924) обрисовывали людей, каковые постоянно реагировали на все очень плохо. Крепелин обрисовывал и очень выраженные колебания настроения, и чрезмерную реакцию на негативные переживания, в то время как Блейлер в дополнение к этому обрисовал группу людей, быстро приходящих в состояние фрустрации и раздражения по окончании простой для них негативной интерпретации обстановок.

Кое-какие психоаналитические теоретики кроме этого обрисовывали подобный тип характера. Райх (Reich, 1945), к примеру, обрисовал мазохистический тип личности, при котором человек неизменно жалуется и имеет тенденцию проявлять пассивную агрессию к другим. Эти люди не смогут выносить неприятных эмоций и возбуждения автономной нервной системы. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что ПАРЛ не имеет сложной интрапсихической структуры. Вместо этого человек испытывает эмоции без преимуществ интрапсихической модификации. Это объяснение согласуется с нерешительностью пассивно-агрессивной личности.

Разновидность этого расстройства была обрисована Берном (Berne, 1964) в транзактном анализе. Берн обрисовывает паттерн, при котором человек легко деструктивен (к примеру, может пролить напиток на вечеринке), но все же заслуживает прощения. В этом паттерне либо игре, именуемой шлемиль, пассивно-агрессивный человек получает удовлетворение как от своей деструктивности, так и оттого, что его прощают.

Экспериментальные и клинические данные.

Не смотря на то, что ПАРЛ остается малоисследованным, в двух работах рассмотрены его основные характеристики. В частности, Уитман, Тросман и Кениг (Whitman, Trosman, Koenig, 1954) изучили 400 амбулаторных больных и поняли, что наиболее распространенным диагнозом расстройства личности, основанным на списке DSM-I, был пассивно-агрессивный тип, наряду с этим 23 % больных удовлетворяли диагнозу зависимого типа и 19 % — диагнозу пассивно-агрессивного типа. Они кроме этого подчернули, что мужчины удовлетворяли параметрам ПАРЛ в два раза чаще, чем дамы. Наиболее простая симптоматическая картина для этого расстройства личности включала тревогу (41 %) и депрессию (25 %). И у пассивно-агрессивного, и у пассивно-зависимого подтипов открытое выражение агрессии подавлялось эмоцией вины либо страхом наказания. Предполагалось, что основной составляющей лечения должна быть работа с боязнью проявления агрессии и зависимостью.

Смол, Смол, Алиг и Мур (Small, Small, Alig, Moore, 1970) кроме этого провели контрольное изучение через 7 и 15 лет на 100 больных, которым был поставлен диагноз пассивно-агрессивного расстройства (по DSM-II) на протяжении лечения в психиатрическом стационаре. Исследователи поняли, что трудности в межличностных отношениях и социальном поведении, наровне с эмоциональными и соматическими жалобами, были основной формой признаков. Они кроме этого отметили высокую долю пассивно-агрессивных больных, имеющих депрессию и злоупотребляющих алкоголем.

Осмысление с позиций когнитивной психотерапии.

Автоматические мысли и установки.

Автоматические мысли людей с ПАРЛ отражают их негативизм, автономию и желание идти по пути мельчайшего сопротивления. К примеру, они разглядывают каждые просьбы как проявление назойливости и требовательности. Их реакция содержится в том, что они машинально сопротивляются просьбе, вместо того дабы оценить, желают ли они ее выполнить. Для этих больных характерно следующее убеждение: все пробуют меня применять, и в случае если я это разрешаю, я никчемен. Данный негативизм охватывает все их мышление. Пассивно-агрессивные больные ищут негативную интерпретацию большинства событий. Кроме того в нейтральных либо положительных событиях они отыскивают негативные аспекты и сосредоточиваются на них. Это отличается от негативных мыслей при депрессии: депрессивные люди сосредоточены на самоосуждении либо негативных мыслях об окружающем либо будущем, тогда как пассивно-агрессивные больные считают, что другие не оценивают их по преимуществу либо пробуют их контролировать. В то время, когда пассивно-агрессивные больные получают от кого-нибудь негативную обратную связь, они предполагают, что их опять неправильно осознали. Негативные автоматические мысли кроме этого показывают на раздражение, которое ощущают эти больные. Больные данной группы довольно часто настаивают на том, что все должно происходить определенным образом, и эти необоснованные требования приводят к низкой устойчивости таких людей к фрустрации. Эта ригидность, но, отличается от направленности на цель обсессивно-компульсивной личности тем, что у пассивно-агрессивного больного акцент делается не на достижении (Я должен это сделать), а на автономии, другими словами рвении не подчиняться правилам других (Я не обязан этого делать). Кое-какие обычные автоматические мысли пассивно-агрессивных людей представлены в табл. 15.2.

Таблица 15.2. Обычные автоматические мысли при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— Как они смеют показывать мне, что делать!

Пассивно-агрессивное расстройство личности

— Я буду делать то, что желаю.

— Никто не похвалит меня за сделанную работу.

— Люди пользуются мной.

— Ничто ни при каких обстоятельствах не приносит мне успеха.

— Люди должны относиться ко мне с бльшим уважением.

Помимо этого, у этих больных отмечается допущение, которое типично для людей, которым не достаточно уверенности в себе. Они считают, что открытый конфликт страшен и приведет к неодобрению либо кроме того отвержению. Но не смотря на то, что пассивно-агрессивные люди не в состоянии отстаивать свои права, они очень сильно возмущаются при подчинении требованиям других. Они не желают делать скрытые либо явные инструкции, а только пассивно пробуют сопротивляться, не хотя вступать в открытый конфликт, но не хотя и подчиняться. Правила рассматриваются как методы, которыми другие пробуют мешать им. Для пассивно-агрессивного человека не имеет значения, что другие кроме этого должны подчиняться этим правилам. Они разглядывают обстановку лишь со своей точки зрения, которая предполагает, что с ними обращаются несправедливо. Одна пациентка, к примеру, пришла в гнев оттого, что ей не дали квитанцию об оплате. Эта пациентка отказывалась назначать встречу, не отвечала на звонки и письма психотерапевта и ни разу не заявила, что ей нужна квитанция, пока не начала делать возмущенные звонки управлению клиники. В отличие от больного с параноидным расстройством личности, который может подозревать наличие скрытых мотивов, эта пациентка полагала, что с ней обращались несправедливо. Другой больной был рассержен, что его автомобиль отбуксировали, в то время, когда он в выходные припарковал его в зоне, где стоянка запрещена. Не смотря на то, что данный участок был ясно отмечен, больной разозлился , что его машину отбуксировали.

Частично в следствии их низкой эффективности в опытной и социальной сферах, пассивно-агрессивные личности пессимистически наблюдают в будущее. Они считают, что жизнь полна несчастий, и сосредоточены на негативных аспектах своего опыта. Эти больные как словно бы принимают все через фильтр негативного отношения. В отличие от депрессивных больных, каковые смогут информировать об общей негативной установке, пассивно-агрессивные больные не сохраняют надежду, что их напряженный труд будет вознагражден в данной жизни, поскольку видят, что трудятся настойчиво, но напрасно. Они неспособны признать, что достижению успеха мешает их негативный когнитивный и поведенческий стиль, и считают, что достижение цели — дело случая. Эти больные кроме этого считают, что являются жертвами не добрый судьбы, и не знают, что очень многое зависит от них самих. Каждый раз, в то время, когда все идет хорошо, они в обязательном порядке ожидают чего-то негативного. Кое-какие из этих обычных установок и предположений перечислены в табл. 15.3.

Таблица 15.3. Обычные установки и предположения при пассивно-агрессивном расстройстве личности

— Люди не знают меня.

— Жизнь полна несчастий, и с этим ничего не сделаешь.

— Люди стремятся меня применять.

— У меня все равно ни при каких обстоятельствах ничего не окажется.

— Быть откровенным опасно.

— Эти глупые правила ограничивают мою личность.

Поведение клиентов с ПАРЛ отражает их когнитивные паттерны. Пассивно-оппозиционное поведение, такое как промедление и нехорошая работа, связано с когнитивными структурами, каковые появляются на базе возмущения необходимостью делать обязательства (Мне нужно будет сделать это). Установка, связанная с промедлением, содержится в следовании по пути мельчайшего сопротивления (к примеру: Нет необходимости делать это на данный момент). Так как они не желают прямо сталкиваться с этими обстановками из-за риска происхождения каких-либо неприятных последствий (и без того как они довольно часто не имеют навыков действенной уверенности в себе), пассивно-агрессивные люди реагируют на требования местью посредством обрисованных выше пассивных средств. Столкнувшись с негативными последствиями невыполнения обязательств, они проявляют недовольство людьми, наделенными властью, вместо того чтобы выяснить, как их личный паттерн воздействует на эти результаты. Это недовольство может время от времени выразиться во вспышке бешенства, но более возможно, что будут использоваться пассивные средства мести, к примеру саботаж. В психотерапии такое поведение может включать в себя отказ платить за сессии, опоздания либо отказ сотрудничать в лечении. К примеру, одна пассивно-агрессивная пациентка забыла прийти на сессию. Психотерапевт позвонил ей, дабы перенести встречу на двое суток. Пациентка, недовольная и тем, что первая сессия была пропущена, и тем, что вторая не была назначена срочно, перед тем как повесить трубку, сказала: Да, я приду, в случае если еще буду жива. Естественно, она стремилась вызвать у психотерапевта беспокойство, и обеспечить большее внимание со стороны психотерапевта в будущем.

Для больных с ПАРЛ простыми негативными эмоциональными состояниями являются бешенство и раздражение. Это неудивительно, поскольку такие люди считают, что от них требуют соответствия произвольным стандартам и что их неправильно знают либо недооценивают. К примеру, одна пациентка была недовольна тем, что указатели на улицах города через чур мелкие и ей тяжело их читать.

Помимо этого, больным с ПАРЛ довольно часто не удается достигнуть собственных целей и в опытной сфере, и в личной жизни. Неспособность осознать, как их поведение и установки воздействуют на их неприятности, ведет к предстоящему недовольству, потому, что они считаюм, что им опять мешают события.

Бешенство и раздражение этих больных в значительной мере обусловлены их уязвимостью к внешнему контролю и интерпретацией просьб других как рвения сократить свободу. Взаимодействуя с окружающими, они неизменно ожидают, что их будут контролировать, и отвечают сопротивлением.

Обстоятельства для начала психотерапии.

Обычной обстоятельством обращения пассивно-агрессивных личностей за психотерапией являются жалобы окружающих на то, что больные с ПАРЛ не оправдывают ожиданий. В большинстве случаев на это жалуются супруги либо сослуживцы. Жалобы супруга (супруги) значительно чаще связаны с тем, что больной не оказывает помощь по дому. Так, одна дама сказала, что супруг равнодушен к ней, и лишь если она сама начинает проявлять безразличие и угрожать разрывом, его поведение изменяется, но когда сотрудничество ведет к улучшению взаимоотношений, все делается так же, как и прежде.

Кроме этого обращение больных с ПАРЛ за психотерапией возможно вызвано жалобами руководства, недовольного тем, что пассивно-агрессивная личность не хорошо делает работу и не подчиняется правилам.

Другой обстоятельством, по которой больные с ПАРЛ приходят на лечение, есть депрессия. Формированию депрессии у этих больных содействует хронический недостаток поощрения как в межличностных отношениях, так и в опытной сфере. К примеру, их следование по пути мельчайшего сопротивления и недовольство внешними требованиями может приводить к убеждению, что у них ничего не получается. Представление о своем окружении как источнике контроля кроме этого ведет к негативному представлению о мире в целом. Это довольно часто кончается хронической дистимией. В случае если же складываются события, при которых пассивно-агрессивные больные, склонные к автономии и ценящие свободу действий, начинают считать, что в их жизнь вмешиваются другие, у них может развиться тяжелая депрессия.

При оценке ПАРЛ в ситуации интервью интервьюер может подметить, что тяжело взять все данные. Эти больные смогут давать неполные, краткие ответы, и раздражаться из-за необходимости отвечать на вопрос, на который легко отвечают больные с другими заключениями. Кроме того в то время, когда эти больные кажутся активными при ответах на вопросы, они довольно часто не в состоянии дать прямой ответ и или избегают вопроса, либо говорят о посторонних вещах. Смогут отмечаться такие когнитивные структуры, как Я не должен отвечать на данный вопрос либо Интервьюер пробует руководить мной.

После этого в большинстве случаев проявляется негативистская установка, в то время, когда эти больные обрисовывают, как тяжела их жизнь и как у них ни при каких обстоятельствах ничего не получается. Они не выявляют никакого понимания того, что довольно часто сами являются обстоятельством своих трудностей, и обвиняют во всем других.

Такие установки, как Я не разрешу людям помыкать мной, само собой разумеется, недостаточны для постановки диагноза ПАРЛ. Нужно взять релевантную данные относительно достижений человека в учебе, социальной и опытной сферах. Пассивно-агрессивный больной в большинстве случаев будет информировать о множестве фальстартов и неудачных попыток достигнуть цели. При пассивно-агрессивном расстройстве данный паттерн носит более хронический темперамент, чем при депрессии. Пассивно-агрессивный больной может сказать, что был уволен с работы, по причине того, что босс был несправедлив, либо ему не предоставляли никакой свободы в работе, либо он стал жертвой дискриминации. Не смотря на то, что параноидные больные также будут информировать о дискриминационных и оскорбительных мотивах окружающих, они будут более подозрительны, чем пассивно-агрессивные больные. Последние больше сосредоточены на принимаемом ими вмешательстве людей, которое мешает им делать все по-своему.

Когда поставлен диагноз, для планирования лечения полезно провести оценку социальных навыков. Кое-какие больные могут отстаивать свои права, но не смогут применять эти навыки из-за дисфункциональных установок. К примеру, в то время, когда они смогут обсудить проблемную обстановку с окружающими, они в большинстве случаев не делают этого из-за своей склонности идти по пути мельчайшего сопротивления. Помимо этого, желание все делать по-своему снижает готовность к компромиссу. Тогда как большая часть пассивно-агрессивных больных будут иметь установки, каковые мешают адекватному социальному поведению, кое-какие больные смогут испытывать недостаток навыков адекватного социального реагирования. При таких условиях это возможно ответственной составляющей лечения.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

Основные клинические стратегии.

Довольно часто, в то время, когда больные с расстройством личности приходят на лечение, они не заинтересованы в трансформации существующих у них паттернов мышления и поведения. Вместо этого они приходят на лечение из-за диагноза Оси I, к примеру депрессии, либо по требованию других людей. Это особенно справедливо для людей с ПАРЛ, поскольку они, возможно, считают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Исходя из этого первоначально лечение будет сосредоточено на определении цели, с которой больные пришли на лечение.

Первый неспециализированный подход при работе с пассивно-агрессивными больными пребывает в том, дабы сосредоточиться на совместной практике, другими словами активном участии в психотерапевтическом ходе (Beck, 1976). Не смотря на то, что это центральный компонент когнитивной психотерапии по большому счету, он особенно серьёзен при работе с пассивно-агрессивными больными, поскольку они не обращают внимания на людей, наделенных властью. Исходя из этого принципиально важно, дабы они понимали, что сами принимают решения, относящиеся к лечению, и что психотерапевт не направляет их и не манипулирует ими. Психотерапевт может первоначально предложить им на выбор пара домашних заданий либо неприятностей для дискуссии на сессии. Позднее больным предлагается выработать личные стратегии решения проблем. Полезно работать, применяя рвение больных к автономии, и одновременно с этим мешая осуществлению их типично пассивного подхода. Это сотрудничество кроме этого может уменьшить применение экспериментального подхода. К примеру, в случае если больной твердо верит в свои автоматические мысли либо допущения, лучше, в случае если психотерапевт не будет пробовать обсуждать их правильность, а вместо этого предложит разглядывать их как догадки, каковые смогут быть подлинными либо неистинными. Тогда психотерапевт и больной смогут совместно придумать какой-нибудь опыт, дабы проверить их обоснованность.

Вторая стратегия с пассивно-агрессивными больными содержится в том, дабы оказать помощь им установить контакт с их автоматическими мыслями. Отсутствие у них понимания показывает на то, что они редко думают о том, как когнитивные структуры воздействуют на их эмоции и поведение. Эта весьма неспециализированная стратегия будет самой серьёзной в программе лечения, и в начале лечения необходимо израсходовать большое время на логическое обоснование когнитивной модели. Больше зная о своих мыслях, больные будут обучаться выявлять те автоматические мысли, каковые вызывают негативные эмоции и дисфункциональное поведение. Наконец, непременно, они должны обучаться оценивать эти мысли более объективно.

Другая серьёзная неспециализированная стратегия содержится в том, что психотерапевт должен проявлять последовательность в лечении. Правила, каковые установлены относительно времени, оплаты и т. д. нужно последовательно выполнять. Так как эти больные обвиняют других в своих проблемах, таковой порядок окажет помощь продемонстрировать, что довольно часто установки и поведение больных приводят к негативным последствиям. К примеру, в случае если больной опаздывает на сессию (что довольно часто случается с больными этого типа), психотерапевт должен закончить сессию в простое время. В то время, когда отмечается такое поведение, психотерапевт может получить от больного обратную связь, дабы выяснить, есть ли это простой пассивно-агрессивной реакцией на психотерапию либо психотерапевта. У больного возможно следующая автоматическая идея: Я не должен приходить в том направлении вовремя, никто не будет мне показывать, что делать. Посредством дискуссии психотерапевт может оказать помощь больному обучиться прямым, а не косвенным средствам выражения. К примеру, в случае если клиент не желает намечать сессию на определенный час, он может сказать психотерапевту, что это время нежелательно либо некомфортно. Может пройти пара дней, перед тем как эти больные смогут изучить, как их установки и поведение воздействуют на их трудности, но таковой подход формирует базу для этого.

Следующий ответственный компонент лечения оказывает помощь больным с ПАРЛ изучить их способы мщения людям. К примеру, в случае если больной на кого-то рассержен и реагирует на это, не делая свою работу хорошо, должны быть изучены такие убеждения, как Люди должны быть наказаны либо Я буду делать что желаю. направляться рассмотреть преимущества и недостатки таковой стратегии и выработать альтернативные стратегии. Для данной цели нужно рассмотреть последовательность событий, каковые происходят во сотрудничествах с другими людьми. Не обращая внимания на очевидные недостатки негативного отношения к другим и непредсказуемости, имеется кое-какие выгоды от этого поведения, в другом случае оно бы не сохранялось. К примеру, имея опыт плохой работы и непредсказуемости, пассивно-агрессивные больные смогут обнаруживать, что их реже просят делать кое-какие нежелательные задания. (Как это ни парадоксально, довольно часто это приводит к негодованию, потому, что больные смогут поразмыслить, что другие так пробуют контролировать их.) Психотерапевт и больной должны рассмотреть эти хорошие результаты, дабы больной смог не только заметить последствия этого поведения, вместе с тем имел мотивацию для применения альтернативных способов реагирования.

Кроме этого нужна неспециализированная стратегия побуждения больных к проявлению соответствующих социальных навыков. Тех больных, каковые испытывают недостаток социальных навыков, психотерапевт должен неспешно научить этим навыкам. В то время, когда когнитивные структуры мешают доступному адекватному социальному поведению, нужно изменение конкретных когнитивных структур.

В рамках этих неспециализированных стратегий может употребляться множество конкретных способов для трансформации когнитивных структур, чувств и поведения пассивно-агрессивных больных. Дабы оказать помощь им распознать автоматические мысли, сперва возможно попытаться предпринять те же шаги, каковые употребляются с большинством больных: на сессии выявляются автоматические мысли на протяжении эмоциональных сдвигов и даются домашние задания для обнаружения других автоматических мыслей, каковые появляются в промежутке между сессиями. К примеру, один больной на протяжении сессии почувствовал раздражение и сказал о мысли: Я не должен ничего делать. Вы пробуете господствовать нужно мной. Так как эти больные сопротивляются просьбам либо требованиям, и заинтересованы идти по пути мельчайшего сопротивления, ожидается, что они будут нехотя выявлять автоматические мысли.

Сейчас психотерапевт и больной должны совместно распознать, какие конкретно когнитивные структуры смогут мешать больному выполнить задание. В большинстве случаев имеются два типа таких когнитивных структур: первый приводит к негативным (к примеру, депрессию и раздражение), а второй складывается из когнитивных структур, касающихся реакций на требования (к примеру, Я должен делать это по-своему, Из-за чего другие постоянно заставляют меня что-то делать?, Несложнее ничего не делать, и пускай все уладится само собой). В то время, когда эти когнитивные структуры распознаны, психотерапевт и больной смогут оценить, имеются ли факты, говорящие о том, что эти выводы либо интерпретации обоснованны, и имеются ли альтернативные и более обоснованные объяснения. В случае если выяснено, что интерпретация не искажена, психотерапевт и больной должны обсудить настоящие последствия, так же как стратегии решения проблемы. К примеру, больной может ощущать грусть, в то время, когда думает: На работе все ненавидят меня, и я работаю не хорошо. Идея о том, что любой ненавидит этого человека, возможно, есть чрезмерным обобщением; исходя из этого психотерапевт может оказать помощь больному поставить ее под сомнение, приведя противоречащие ей факты. Наряду с этим идея о нехорошем качестве работы возможно верной. Исходя из этого полезно оценить, как не хорошо работает больной, какие конкретно когнитивные и мотивационные факторы содействуют плохой работе и как больной может эти факторы поменять.

Пассивно-агрессивные больные смогут отвечать на вопрос о доказательствах обоснованности их убеждений следующим образом: По причине того, что я это ощущаю. У этих больных довольно часто нежданно появляется подобная эмоциональная аргументация, и нужно противостоять ей. К примеру, больной может носить с собой карточку с надписью Эмоции — это не факты, дабы напоминать себе, что эмоциональное состояние основано на интерпретации ситуации и не обязательно соответствует действительности. Кроме этого полезно поработать с примерами таких обстановок из прошлого больных, в то время, когда они делали какие-то выводы на базе своих ощущений, а после этого обнаруживали, что не правы.

В первый раз давая пассивно-агрессивному больному задание записывать автоматические мысли, возможно заявить, что это беспроигрышное задание. В случае если больной его выполнит, это окажет помощь заметить, какие конкретно автоматические мысли содействуют тревоге и депрессии. В случае если же больной его не выполнит, удастся распознать когнитивные структуры, мешающие исполнению задания. К примеру, одна пациентка не выполнила задания записать автоматические мысли. Она вспоминала об этом пара раз на протяжении семи дней, но любой раз у нее появлялась следующая идея: Для чего тревожиться? Никто не вынудит меня делать то, чего я делать не желаю. Я просто не пологаю, что это будет полезно, исходя из этого и не делаю этого.

При работе с этими больными будут ответственны отдельные способы когнитивной психотерапии, каковые содействуют установлению взаимоотношений сотрудничества. В начале каждой сессии психотерапевт и больной должны совместно планировать структуру и содержание сессии. В конце каждой сессии и по окончании определенных вмешательств нужно просить дать обратную связь. Это необходимо делать, дабы убедиться, что больной понимает суть процедур, и дабы определить о каких-либо негативных когнитивных структурах, каковые он может иметь относительно психотерапевта либо психотерапии. Как отмечено ранее, возможно провести опыты для проверки обоснованности некоторых когнитивных структур, каковые имеет больной.

Возможно полезно провести анализ поведения с позиций цены и выгоды. К примеру, в случае если больной не согласен на встречу в рабочее время, по причине того, что у него появляются мысли Я не должен этого делать либо Встреча намечена на неудобное время, больной может считать, что преимущество того, что он не отправился на встречу, пребывает в косвенном выражении его недовольства несправедливостью ситуации. Анализ цены и выгоды, но, может оказать помощь узнать, что неявка на встречу имеет негативные последствия. После этого психотерапевт и больной смогут обсудить методы, которыми больной может выразить неудовлетворенность более прямо, дабы его отсутствие не было трактовано неправильно.

Когда больной осознает, что его стратегии неточно передают сообщения, принципиально важно развить у него навыки ассертивности. Время от времени пассивно-агрессивные больные имеют в своем репертуаре действенную альтернативную реакцию, но не применяют ее из-за дисфункциональных допущений. Но чаще у этих больных имеется недостаток навыков реагирования. В таких случаях на сессиях возможно обсудить и опробовать в ролевой игре вероятные альтернативные реакции и после этого поупражняться в них в ходе исполнения домашнего задания.

Случай из практики.

К. 28-летняя аспирантка, пришла на лечение в состояний тяжелой депрессии, тревоги и безнадежности. Она отказалась давать подробную данные при первичной оценке, заявляя, что чувствует себя некомфортно. К. сказала, что она аспирантка и ее оценки стали хуже в течение прошлого года. Не смотря на то, что она планировала закончить аспирантуру, она ощущала, что это было не то, чего она ожидает. Преподаватели казались ей несправедливыми, и она была недовольна числом работы, нужной для получения диплома. Дело усложняло то, что примерно за полгода до обращения к психотерапевту у К. прервались амурные отношения. Она попеременно ощущала боль оттого, что ее приятель прервал отношения, и раздражение оттого, что она не прервала их первой. (По ее собственному признанию, их отношения не были хорошими, и она считала, что, если бы она была более уверенной в себе, она имела возможность бы прервать их сама.)

К. мало говорила о своем детстве, за исключением того, что у нее были прохладные отношения с сестрой, и объявила, что ее родители не должны были иметь детей. Позднее она показывала, что ни при каких обстоятельствах не знала, чего от них ожидать, потому, что они довольно часто срывались, и что они снабжали денежную, но не эмоциональную поддержку. Ее текущие отношения с сестрой и родителями были напряженными, и она испытывала к ним двойственные эмоции. Время от времени она злилась на них, а в других случаях ей не хватало родных взаимоотношений с ними.

Было тяжело вынудить К. определить ясные цели лечения, но она желала уменьшить депрессию и тревогу. В течение лечения она нехотя соглашалась с предложениями психотерапевта. Она отказалась вести ежедневную запись дисфункциональных мыслей, поскольку была уверена, что это ничего не позволит. В то время, когда она высказывала разочарование по поводу многих аспектов своей жизни, она не принимала никаких предложений, сделанных психотерапевтом, но после этого часто делала советы и просьбы психотерапевта вне сессии (не смотря на то, что на сессии категорически возражала).

Один из первых аспектов лечения заключался в помощи К. в оценке ее романтических взаимоотношений. Не смотря на то, что они закончились шестью месяцами ранее, она довольно часто детально говорила о них.

На сессиях психотерапевт и К. собрали массу доказательств того, что эти отношения не приносили ей удовлетворения. Одно из вмешательств пребывало в противопоставлении каждому позитивному образу негативного образа, дабы отыскать в памяти об их равновесии в отношениях. Не смотря на то, что К. полагала, что лишь время излечит эти раны и что она не имеет возможности содействовать этому процессу, она неспешно смогла меньше думать об этих отношениях. Не смотря на то, что она в течение нескольких месяцев избегала приятеля, все же в случае если бывали случаи, когда она сталкивалась с ним на улице, она ощущала боль по причине того, что он не выяснял ее. Были даны альтернативные объяснения его поведения. К примеру, предполагалось, что он реагировал на то, что она игнорировала его, а не ненавидел ее, как она машинально думала.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

К. кроме этого весьма волновалась из-за учебы. Она полагала, что большое количество и напряженно работает, но все же получала нехорошие оценки, и пришла к выводу, что это связано с несправедливостью преподавателей. К тому же от учебы ее неизменно отвлекали мысли о неудавшихся отношениях. Психотерапевт внесла предложение применить способ остановки мыслей, при котором необходимо сказать навязчивым мыслям Стоп! и возвращаться к работе. Сперва К. отказалась попытаться данный способ. Но после этого, в то время, когда неприятности с учебой усилились, она смогла применять данный способ приблизительно в 20 % случаев навязчивых размышлений. Психотерапевт применяла эту обстановку как пример того, что пациентке не достаточно лишь жажды работать и достигать целей. Учитывая когнитивную модель, психотерапевт высказала предположение, что достигнуть цели мешают посторонние мысли. К. взяла задание понять эти мысли, дабы возможно было изучить их на следующей сессии.

В первоначальный раз К. не выполнила это задание. На следующей сессии психотерапевт и К. смогли распознать кое-какие автоматические мысли, каковые мешали ее работе, к примеру Из-за чего я обязана это делать?, Это ничего не позволит и Я не должна этого делать. На сессии подчеркивалось, что К. само собой разумеется, не должна была делать это для психотерапевта, но что ей самой полезно пересмотреть эти когнитивные структуры. Посредством психотерапевта К. сформулировала кое-какие ответы и записала их на карточках, дабы не забывать их вне сессии. Как и следовало ожидать, она заявила, что не была уверена, словно бы это хорошая мысль либо что она может это сделать. На следующей сессии она сказала, что применяла карточки и способ Стоп!, и что это помогло ей сосредоточиться на учебных занятиях.

Один из нередких ответов К. на вопросы был следующим: У меня смешанные эмоции по этому поводу. Психотерапевт попыталась выделить эти эмоции и виды мыслей, содействовавшие их появлению. Было кроме этого принципиально важно указать на то, что, когда начиналась работа с искажениями мышления, вызывающими сильные отрицательные эмоции, появлялись все основания иметь смешанные эмоции по многим вопросам.

Ранняя стадия лечения была посвящена понижению депрессии и тревоги. В то время, когда К. полагала, что появлялось некоторое решение ее озабоченности отношениями и что ее сосредоточенность на протяжении учебных занятий восстанавливалась, она желала закончить лечение. Сейчас психотерапевт и К. разглядывали преимущества (в первую очередь возможность того, что она сможет изучить и поменять дисфункциональные установки, каковые вели к депрессии и трудностям в межличностных отношениях, и улучшить способы, каковые она изучила для преодоления негативных чувств) и недостатки (время, затраты) продолжения психотерапии.

Не смотря на то, что и с неохотой, пациентка дала согласие продолжать работать с хроническими паттернами. Были рассмотрены ее негативный настрой и убеждение, что с нею обращались несправедливо. В то время, когда она оценивала что-то как негативное (либо неисправимое, никчемное и т. д.), ей рекомендовали оценить важность этого негативного последствия, и обратить внимание на его положительные стороны. К примеру, К. в течение нескольких сессий жаловалась на отсутствие достаточного времени, дабы заняться научно-исследовательским проектом. В итоге она выяснила, что сейчас не сможет выполнить это изучение, поскольку ее преподаватель переезжает. Она была очень раздражена тем, что сейчас у нее не будет возможности для публикации своей работы. На сессиях психотерапевт и К. сосредоточили внимание как на преимуществах, так и на недостатках для того чтобы поворота событий, а не рассматривали эту обстановку как всецело негативную. Помимо этого, они изучили, имел ли отъезд преподавателя какое-то отношение лично к К. либо был связан с чем-то другим. Кроме этого появились свидетельства того, что пациентка будет иметь возможность заниматься другими научно-исследовательскими проектами как на протяжении учебы, так и потом.

В то время, когда К. стала более открыто наблюдать на свои паттерны реагирования, она и психотерапевт начали вести рабочую тетрадь обстановок, каковые ее тревожили. В данной рабочей тетради К. записывала свои автоматические паттерны когнитивных и поведенческих реакций и оценивала их правильность и эффективность. После этого психотерапевт и К. совместно вырабатывали альтернативные паттерны. Они отмечали преимущества и недостатки каждого из способов. Отслеживая такие ситуации, они смогли сгруппировать их в пара категорий, таких как несправедливое обращение, требования и негативный настрой. Они кроме этого смогли создать стратегию для каждого вида обстановок. К примеру, в случае несправедливого обращения К. машинально предполагала, что с нею обращались несправедливо. Она довольно часто принимала это лично и после этого наклеивала ярлык на другого человека, по окончании чего вела себя по отношению к нему пассивно-провокационным образом. Более рациональная стратегия была в том, чтобы сперва оценить, на самом ли деле имелась несправедливость. В случае если К. делала вывод, что с нею обращались несправедливо, она должна была выяснить, было ли это направлено лишь на нее либо же с другими обращались подобным образом (к примеру, на занятиях). После этого она должна была выяснить, какие конкретно действия возможно предпринять. Кроме этого она должна была проанализировать свои ожидания того, как с ней должны обращаться.

Время от времени поведение К. на протяжении сессий записывалось в рабочей тетради. К примеру, перед тем как психотерапевт отправилась в отпуск, К. отказалась наметить сессию с замещающим ее экспертом, прибавив, что она будет в отъезде, в то время, когда психотерапевт возвратится. Психотерапевт растолковала, что это замечание заставляет ее испытывать неудобство, и попросила К. прямо заявить, что ее тревожит. Стало известно, что К. была рассержена на психотерапевта за то, что прерывала лечение и бросала ее. Психотерапевт и пациентка смогли рассмотреть эти неприятности а также нашли кое-какие преимущества маленького перерыва в психотерапии (к примеру, К. предоставлялась возможность самой попрактиковаться в применении психотерапевтических способов).

В целом К. добилась больших удач в понижении негативного настроя и ослаблении пассивно-агрессивного поведения. Она все еще машинально с раздражением реагировала на многие ситуации, но частота и длительность этого раздражения со временем уменьшались. Она обучилась брать на себя ответственность за свое поведение в некоторых обстановках и реагировать так, дабы скорее достигнуть своих целей.

Одной из лучших стратегий предупреждения повторений есть проведение поддерживающих сессий. Как и у других больных с расстройствами личности, укоренившиеся дисфункциональные убеждения больных с ПАРЛ смогут не проявляться, пока больные не окажутся в ситуации, которая их активирует. Перед завершением психотерапии возможно распознать ситуации, к каким уязвимы больные. Как отмечено выше, они смогут вести рабочую тетрадь таких обстановок, которая включает в себя обычные автоматические дисфункциональные паттерны, так же как более рациональные и функциональные когнитивные структуры и поведение. Примерами таких обстановок смогут быть несправедливое обращение, приказ что-либо делать либо оценка негативной ситуации. Поддерживающие сессии оказывают помощь предотвращать повторное происхождение у больных дисфункциональных паттернов. В ходе этих сессий смогут рассматриваться успешные стратегии, обсуждаться проблемные области, и может осуществляться поиск потенциальных неприятностей. В течение лечения необходимо растолковать больному, что психотерапия — это метод обучиться действенно справляться с разными обстановками. В полной мере естественно, что при происхождении стрессовых обстановок больной должен будет применять психотерапию как средство выхода из них.

Не приходится удивляться, что с больными с ПАРЛ тяжело работать из-за их негативистских установок и нередкого нежелания применять альтернативные подходы к решению неприятностей. Помимо этого, пассивно-агрессивный больной неизбежно будет сопротивляться многим шагам в ходе лечения, так же как окажется тяжёлым больным в таких практических вопросах, как оплата, пунктуальность и надежность. Как отмечено ранее, основанный на сотрудничестве подход может оказать помощь решить кое-какие из этих неприятностей. К примеру, принципиально важно по окончании объяснения оснований для применения психотерапевтического способа либо назначения домашнего задания предложить больному обрисовать, как, согласно его точке зрения, данный способ либо задание будут нужны с целью достижения его целей. Оптимально добиться от больных того, дабы они ставили личные мини-цели, но не нужно ожидать от них этого в начале лечения. Дабы ослабить фрустрацию психотерапевта, полезно разглядывать поведение больных с ПАРЛ как следствие научения дезадаптивным паттернам поведения, а не принимать их действия на свой счет. С пассивно-агрессивными личностями тяжело работать, но прогресс достижим, и неизменно приятно видеть, как больные начинают вести себя более адекватно.