Лечение хронического гепатита с

Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, длящийся более б месяцев, характеризуюшийся гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией гепатоцитов при сохранении архитектоники печени.
Основными обстоятельствами, вызывающими развитие хронического гепатита являются:
1. Вирусная зараза — вирусы гепатита В, D, С Хронический гепатит значительно чаще начинается по окончании перенесенного ост-рого вирусного гепатита В, D, С — хронический вирусный ге-патит.
II. Хроническое злоупотребление алкоголем ведет к формированию хронического алкогольного гепатита.
III. Выраженные аутоиммунные процессы (первичные, изначальные, вне связи с вирусной заразой) с сильно выраженной направленностью против собственных гепатоцитов приводят к формированию аутоиммунного (люпоидного) гепатита. IV. Другие обстоятельства хронического гепатита имеют малое клиническое значение, поскольку вызываемые ими варианты заболевания видятся редко.
А. Влияние лекарственных препаратов. 1. Облигатные гепатотоксические средства (салицилаты, тетрациклины, 6-меркаптопурин, метотрексат). Приводят к поражению печени при потреблении в громадных суточных дозах. 2. Факультативно гепатотоксичные средства. Поражение печени при их применении зависит лекарственной идиосинкразии (фторотан, изониазид, (альфа-метилдофа, нитрофурантоин и др.).
В. Токсическое влияние веществ (четыреххлористый углерод, тринитротолуол, инсектофунгициды и др.).
С. Наследственные метаболические недостатки.
1. При болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация с накоплением меди в печени, головном мозге).
2. При гемохроматозе (нарушение обмена железа с накоплением его в печени и других органах и тканях).
3. При недостаточности альфа1-анититрипсина.
С клинической и морфологической точек зрения большая часть гепатологов выделяют хронический деятельный гепатит с умеренной и выраженной активностью и хронический персистирующий гепатит
В данной главе обсуждается лечение больных хроническим вирусным гепатитом, хроническим аутоиммунным и хроническим алкогольным гепатитом как наиболее нередких вариантов, имеющих громаднейшее клиническое значение.
1. Лечение хронического вирусного гепатита с выраженной активностью
При хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью лечебная программа включает:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Противовирусное лечение.
4. Иммунодепрессантную терапию. $ Иммуномодулирующую терапию.
6. Метаболическую и коферментную терапию-
7. Дезинтоксикационную терапию.
1.1. Лечебный режим
Соблюдение лечебного режима разрешает подлерживать состояне компенсации функций печени.
Лечебный режим предусматривает: — исключение алкоголя; — исключение приема гепатотоксичных лекарственных средств, — исключение контакта с гепатотоксичными веществами (гепатотропными ядами) на производстве, на котором занят пациент, — исключение работы с физической и нервно-эмопиональной нагрузкой и стрессовых обстановок; — предоставление бальному в течение дня краткосрочного отдыха; — в периоде обострения заболевания соблюдение постельного режима, что формирует более благоприятные условия для функции печени в следствии улучшения печеночного кровотока: — исключение лекарственных препаратов, медлительно обезвреживаюшихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, — исключение физиотерапевтических процедур на область печени и бальнеотерапию; — исключение желчегонных средств (они смогут ухудшить функциональное состояние печени, повысите ее энергетические потребности); 1.2 Лечебное питание Больному хроническим вирусным активным гепатитом в фазе ремиссии продемонстрирована диета № 5. Эта диета энергетически полноценна. содержит белков — 100 г, жиров — 80 г, углеводов — 45 г, каллорийность — 2800-3000 ккал. Количество белка 100110 г в день снабжает пластические потребности гепатоцитов. Содержание жира соответствует физиологической норме, причём 2/3 должны составлять жиры животного происхождения, а 1/3 растительного. Растительные масла снабжают желчегонный эффект, Липолитическое воздействие, улучшают обмен холестерина. В периоде ремиссии больному разрешаются следующие блюда: вегетерианские, молочные, фруктовые супы, вегетерианские щи; нежирные сорта мяса (кролик, говядина, курица) и рыбы в отварном, запеченном виде; творог (некислый) и изделия из творога (сырники, ленивые вареники, пудинги, запеканки); молоко во всех видах (при хорошей переносимости); яйца (1-2) 2-3 раза в неделю при хорошей переносимости либо омлеты, кефир, простокваша; масло сливочное и растительное; сметана как приправа к блюдам; крайне осторожно неострые, некопченые закуски: сыр, вымоченная сельдь, нежирная ветчина, докторская колбаса; соусы неострые; овощи в виде салатов и гарниров (картофель, морковь, капуста, помидоры); фрукты возможно давать в натуральном виде, а также в виде киселей, компотов, желе; овощные и фруктовые соки; хлеб белый и тёмный вчерашний: сухое несдобное печенье, сахар, мед, варенье; чай некрепкий, чай с молоком.
Из рациона исключаются жирные сорта мяса и рыбы: жареные блюда: острые закуски; соленые и копченые продукты; изделия из мяса гуся. утки, баранины, жирной свинины; мясо внутренних органов, сало; мозги; бараний жир: бобовые, шпинат, шавель: кислые фрукты; крепкий кофе, какао. Пища принимается маленькими порциями 4-5 ежедневно.
Приводим примерное меню диеты №5 (Е. А. Беюл, 1992).
Первый завтрак Омлет белковый 150г
Каша овсяная молочная 250г
Чай с молоком 200г
Второй завтрак Яблоко 100г
Обед Суп овощной 500г
Биточки мясные, паровые, запеченные в 100г
сметане
Морковь тушеная 150г
Полдник Сок фруктовый 100г
Сухари 300г
Ужин Салат из моркови и яблок 120г
Рыба отварная (треска) 100г
Пюре картофельное 150г
Чай 200г
На ночь Кефир 200г
На целый сутки Хлеб пшеничный 150г
Хлеб ржаной 150 г
Сахар 40 г
Масло сливочное 10 г ______________________________________________________________ Каллорийность — 2605 ккал
При выраженном обострении ХАГ, при высокой активности процесса, и при выраженных диспептических явлениях больным назначают диету №5а (из протертых блюд), механически и химически щадящую.
Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо в виде фрикаделей, кнелей, паровых котлет. Неотёсанную растительную клетчатку (ржаной хлеб, капусту) исключают. Количество жиров ограничивают до 70 г, а также растительных — до 15-20 г.
Приводим примерное меню диеты № 5а(Е. А. Беюл, 1992).
Первый завтрак Сыр 30 г
Каша геркулесовая молочная 230 Г
Чай 200 г
Второй завтрак Яблоко печеное с сахаром 100 г
Обед Суп протертый вегетарианский +10г сме- 500 г
таны
Рыба отварная (треска) 100 г
Картофельное пюре 150 г
Кисель из фруктового сока ( яблочного) 200 г
Полдник Отвар шиповника 200 г
Сухари 35 г
Ужин Котлеты мясные, пяровые 100 г
Морковь тушеная в молочном соусе 180 г
На ночь Кефир 180 г
На целый сутки Хлеб пшеничный 250 г
Сахар 30 г
Масло сливочное 10 г ____________________________________________________________ Каллорийность — 2430 ккал
1.3. Противовирусное лечение
Этиологическое противовирусное лечение производится в фазе репликации вируса. Противовирусная терапия сокращает сроки репликативной фазы, ведет к эрадикации вируса, содействует переходу в интегративную фазу, даёт предупреждение развитие цирроза печени, быть может, гепатоцеллюлярного рака (А. Р. Златкина, 1994)
Выделены две как следует разные биологические фазы развития вируса гепатита В:
1. Ранняя, репликанионная фаза, при которой вирусная ДНКполимераза реплицирует ДНК вируса гепатита В, все вирусные субкомпоненты копируются много, т.е. происходит воспроизводство вируса.
2. Интегративная фаза, при которой фрагмент вируса гепатита В несущий ген НВsАg, интегрируется в ДНК гепатоцита с последующим образованием в основном НВсAg.
Репликация вируса гепатита D происходит лишь в присутствии вируса гепатита В.
Маркерами фазы репликации вируса гепатита В являются: — обнаружение в крови больного HВeАg. НВсАg, IgМ, вирусной ДНК-полимеразы, полиальбумина, вирусной ДНК; — выявление в биоптатах печени НВсАg.
Для подавления репликации вирусных частиц используются следующие противовирусные средства.
Интерфероны — особенные низкомолекулярные белки, владеющие противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием.
Семейство интерферонов включает три типа интерферонов: алфаинтерферон, бетта-интерферон и гамма-интерферон. Альфа-интерферон — основными его эффектами являются противовирусный и антипролиферативный. альфа-Интерферон вырабатывает ся В-лимфоцитами. Помимо этого, в последнее время методом клониро вания гена а-интерферона в клетках кишечной палочки и дрожжей взят рекомбинантный а-интерферон (реаферон).
а-Интерферон ингибирует репликацию вируса, оказывает регулирующее влияние на Т-лимфоциты, NК-клетки, спонтанно лизирующие инфицированные вирусом клетки. Интерферон подавля ет кроме этого репликацию дельта-вируса.
Для лечения вирусного ХАГ используется реаферон в дозе 3,000,000 ЕД 3 раза в неделю в течение 12 недель (А. Р. Златкина 1994). Н. П. Блохина и Е. С. Кетиладзе (1991) для лечения хронического гепатита Е) использовали реаферон внутримышечно 2 раза в день по 300,000 ЕД, продолжительность курса — 1-2 месяца, промежуток между курсами — 2-5 месяцев. Имеется информацию об эффективности реаферона при вирусном гепатите С. В-интерферон — носит название фибробластный. Так как получают его из культивируемых фибробластов. Помимо этого, в настояшее время взят рекомбинантный В-интерферон, талантливый подавлять репликацию не только вируса В, но и дельта-вируса. Применение одного В-интерферона малоэффективно, его целесообразно сочетать с а-интерфероном, интерлейкинами, препаратами тимуса.
Введение рекомбинантного В-интерферона в некоторых случаях может приводить к неожиданному противоположному эффекту — нарушению иммунной функции, обострению гепатита.
Y-интерферон — вырабатывается Т-хелперами, но при участии Т-супрессоров и макрофагов, есть серьёзным естественным регулятором иммунного ответа (более активным, чем а- и В-интерферон) и владеет замечательным противовирусным и противопролиферативным действием. Методики лечения вирусных гепатитов неразработаны.
В 1993 г. П. Е. Крель. с сотрудниками опубликовали методику комплексного лечения хронического вирусного гепатита В а-интерфероном и цитокинами.
Лечение проводилось человеческим лейкоцитарным интерфероном для инъекций (ЧЛИ), и лейк-интерфероном для инъекций и в виде ректальных свечей (ЛФ), изготовленных В НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалея. ЧЛИ есть концентрированным и очищенным препаратом а-интерферона, он владеет высоким потенпиалом противовирусного действия. ЛФ — новый препарат комплекса ци токинов первой (неспецифической) фазы иммунного ответа, про дуцируемых донорскими лейкоцитами в ответ на вирусную заразу. Наровне с а-интерфероном (10,000 МЕ в ампулах либо 100,000 МЕ в свече) препарат содержит интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, макрофаг-, лейкоцитингибирующий и другие факторы участвующие в межклеточных сотрудничествах макрофагов, Тлимфоцитов и нейтрофилов в ответ на антиген. ЛФ владеет выраженной иммуномодулирующей активностью, повышающей эффективность иммунного распознавания антигена и его элиминацию. ЧЛИ вводили внутримышечно в дозе 1,000,000-1,500,000 МЕ 3 раза в неделю, ЛФ — внутримышечно либо в свечах 1-3 раза в неделю Недели назначения ЧЛИ чередовались с неделями введения ЛФ В большинстве случаев, проводили 12недельный курс лечения, количество курсов колебалось от 1 до 5, промежутки между ними составляли от до 36 недель (в зависимости от клинико-морфологических и иммунологических данных).

Лечение хронического гепатита с

Комплекс а-интерферона с цитокинами снабжает сочетание выраженной способности первого подавлять репродукцию вируса с иммуностимулирующим и иммунокорригирующим эффектами второго.
При лечении ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью комплексом а-интерферона с цитокинами взята сероконверсия в системе е (HBeAg в НВеАЬ) и клинико-лабораторная ремиссия печеночного процесса.
1.3.2. Интерлейкины
Интерлейкины являются медиаторами и модуляторами им мунных реакций. Выделено 12 типов интерлейкинов, но при лече нии хронического вирусного гепатита употребляется интерлейкин-2 Он продуцируется в основном Т-лимфоцитами-хеллерами и есть основным индуктором Y-интерферона, чем разъясняется противовирусный эффект.
Появились работы о лечении хронических вирусных тепатитов внутривенными инъекциями интерлейкина-2 (Oamaguchi, 1988 Наряду с этим на фоне лечения наблюдалось исчезновение маркеров вируса гепатита В, увеличение количества Т-хеллеров.
Kanai (19SS) продемонстрировал положительное влияние комбинированной терапии интерлейкином-2 и катергеном. У 4 из 12 больных провалились сквозь землю из крови HBeАg И ДНК-полимераза и нормализовался уровень аминотранефераз.
1.3.3. Аденин-арабинозид
Аденин-арабинозид (видарабин) — противовирусный препарат. Согласно данным Quazan (1988), его назначают в дозе 7.3-15 мг в день в течение 3 недель. Первый трехдневный курс тормозил репликацию вируса гепатита В, повторный курс приводил к стойкому эффекту со понижением активности ДНК-полимеразы у 73% и исчезновением HBeAg у 40% больных. Сходные результаты взяты Sherlo (1988). Побочные эффекты: нейромиопатия, появляющаяся при лечении в течение более 8 недель, пирогенные реакции.
1.3.4. Новые противовирусные препараты
на данный момент испытываются флуоройодоарабино-фуранозил-урацил и 3-тиоцидин при лечении хронических вирусных гепатитов. Они принимаются вовнутрь, имеют мало побочных действий.
1.4. Иммунодепрессантная терапия
Среди иммунодепрессантных препаратов возможно выделить две группы: #
1. Глюкокортикоидные средства.
2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики). 1.4.1. Глюкокортикоидные средства
Вопрос о применении глюкокортикоидных средств при лечении ХАГ вирусной этиологии до сих пор остается спорным.
С одной стороны, глюкокортикоиды подавляют иммунопатологические реакции, снижают образование иммунных комплексов, владеют выраженным противовоспалительным действием, анаболическим влиянием на печень.
Иначе, в большом числе изучений отмечается отрицательный итог лечения хронического вирусного гепатита: распознано усиление репликации вируса гепатита B (Wu. 1982), констатировано негативное течение заболевания и отсутствие улучшения при морфологическом изучении пунктата печени (Lain, 1981; Paradinaa, 1981).
Помимо этого. как мы знаем, что глюкокортикоиды подавляют функцию макрофагов, это задерживает элиминацию вируса из организма (X. X. Мансуров. 1981).
С. Д. Подымова (1993) уверен в том, что в связи с в полной мере обоснованной опасностью задержки персистирования вируса гепатита В под влиянием лечения преднизолоном, направляться сократить назначение иммунодепрессантов у этих больных
Согласно данным С. Д. Подымовой, X. X. Мансурова, Summerskill, Shcriock, показанием к назначению преднизолона при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью помогает только серьёзное клиническое течение болезни с резкими трансформациями функциональных проб и активности ферментов, с выявлением при гистологическом изучении мостовидных либо мультилобулярных некрозов гепатоцитов
Начальная доза предпизолона образовывает 20-30 МГ в день. Без оглядки на то, что улучшение неспециализированного состояния больного отмечается уже через 1-2 недели по окончании начала лечения. Дозу препарата начинают снижать не раньше чем через 3-4 недели при наличии положительной клинической и биохимической динамики.
Дозу снижают медлительно, на 2.5 мг через 7-10 дней при контроле состояния больного и содержания в крови аминотрансфераз, у-глобулинов, сывороточных маркеров вируса гепатита В.
При появлении показателей обострения под влиянием интеркуррентной инфекции, инсоляции либо в связи с неадекватным стремительным понижением дозы преднизолона продемонстрировано повышение дозы последнего.
При достижении обычного уровня биохимических тестов лечение продолжают лично подобранными поддерживающими дозами (10-15 мг в день) в течение 8-10 месяцев, по окончании чего дневную доэу снижают любой месяц на 25 мг. Время от времени лечение подолжается до 2-3 лет.
При лечении преднизолоном нужно не забывать о вероятных побочных явлениях: артериальная гипертензия, кушингоидный синдром, гипергликемия, образование стероидной язвы желудка либо 12-перстной кишки, остеопороз. Учитывая возможность индуцирования репликации вируса гепатита В под влиянием глюкокортикоидов, Sherlock (1988) рекомендует комбинированную терапию преднизолоном и противовирусными средствами. Предварительно проводится недельный курс лечения преднизолоном (40 мг в день) либо метипредом (60 мг в день) с последующим понижением доз до поддерживающих. После этого проводится курс лечения противовирусным препаратом видарабином в дневной дозе от 10 до 15 мг/кг парентерально в течении 20-25 дней.
Такое лечение ведет к исчезновению ДНК-полимеразы и HBcAg из крови В один момент понижаются показатели аминотрансфераз, Y-глобулина, уменьшаются воспалительный процесс и патологические морфологические трансформации в печени.
1.4.2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики)
Цитостатики владеют свойством подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (а также аутоантител). Помимо этого. они приводят к противовоспалительному эффекту.
Из препаратов данной группы чаще всего употребляется имуран (азатиоприн).
Согласно данным А. Р. Златкиной имуран при ХАГ вирусной этиологии назначается по следующим показаниям:
— ХАГ с высокой степенью активности и тяжелым клиническим течением при отсутствии результата от преднизолона (т.е. в случае если на фоне лечения преднизолоном активность процесса не значительно уменьшается, (отсутствует значительная положительная динамика иммунологических показателей, биохимических функциональных проб печени);
— при развитии системных побочных действий преднизолона, существенно выраженных; в этом случае добавление к преднизолону имурана разрешает снизить дозу глюкокортикоида и, следовательно, уменьшить выраженность побочных действий преднизолона (артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз, кушингоидный синдром).
Моннтерапия ХАГ имураном (азатиоприном) не проводится. Согласно точки зрения Sherlock (1992), результаты применения одного азатиоприна такие же, как приём плацебо.
А. Р. Златкина (1994) рекомендует при ХАГ вирусной этиологии с высокой активностью при отсутствии результата от преднизолона к 30 мг преднизолона добавить азатиоприн (имуран) по 100150 г в день и проводить лечение до улучшения состояния. После этого дозы препаратов неспешно понижаются, темп понижения личный, наряду с этим нужно руководствоваться реакцией больного на понижение дозы, динамикой лабораторных данных.
Поддерживающая доза преднизолона образовывает 5-10 мг, азатиоприна — 12.5 мг. Лечение проводится в течение нескольких месяцев (3-6 и более). При лечении имураном направляться не забывать о вероятных побочных явлениях: цитопении, обострении очагов инфекции, угнетающем влиянии на половые железы, вероятном ухудшении состояния печени (в связи с повреждающим влиянием препарата на гепатоциты).
Исходя из всего, что было сказано, нужно выделить еще раз. что иммунодепрессанты при хроническом вирусном гепатите смогут индуцировать репликацию вируса и назначать их нужно лишь по строгим показаниям.
При умеренной и малой активности патологического процесса при ХГ вирусной природы иммунодепрессанты (преднизолон, имуран и др.) запрещены.
1.5. Иммуномодулирующая терапия
Иммуномодуляторы оказывают стимулирующее и нормализующее влияние на иммунную систему, усиливают клеточную иммунореактивность, ликвидируют недостаток иммунной системы у больного ХАГ в ответ на вирус гепатита В и, так, содействуют элиминации вируса. Используются следующие иммуномодуляторы: препараты тимуса, натрия нуклеинат, D-пеницилламин.
1.5.1. Д-пенициламин
Многими гепатологами (X. X. Мансуров, 1981; Lang, 1972 и др.) D-пеницилламин рекомендуется для лечения больных ХАГ и рассматривается как иммуномодулирующее средство.
При ХАГ вирусной этиологии D-пеницилламин оказывает коллагенингибирующее (в случае раннего фиброза) и иммуномодулирующее воздействие (увеличивает количество Т-супрсссоров, снижает соотношение Т-хелперы/Тсупрессоры), ингибирует аутоиммунные реакции, содействует понижению активности патологического процесса
Показания к назначению Д-пеницилламина: наличие молодого коллагена в ткани печени, аутоиммунные реакции на фоне дисбаланса иммунорегуляторных клеток (С. Д. Подымова, 1993).
Доза препарата образовывает 600-900 мг в день с последующим понижением дозы по окончании улучшения состояния больного. Лечение проводится в течение 1-6 месяцев.
1.5.2. Натрия нуклеонат
Препарат взят из дрожжей, оказывает мягкое иммупомодулирующее воздействие, хорошо переносится, назначается по 0.2 г 3 раза в сутки в течение 30 дней. 1.5.3. Препараты вилочковой железы Тималин, тимоген, Т-активин содержат биологически активные вещества тимуса, увеличивают количество Т-лимфоцитов улучшают функцию макрофагов, снижают цитопатическое воздействие лимфоцитов, повышают функцию Т-супрессоров.
Тималин — вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 ежедневно в течение 5-7 дней, повторный курс — через 1-6 месяцев.
Тимоген — назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 ежедневно в течение 10-14 дней.
Т-активин — назначают по 1 мл 0.01% раствора внутримышечно 1 ежедневно в течение 10-14 дней, повторный курс — через 16 месяцев.
В комплексной терапии ХАГ вирусной этиологии целесообразно использование метаболической коферментной терапии, что положительно воздействует на функциональное состояние гспатоцитов.
Поливитаминные сбалансированные комплексы — ундевит, декамевит, олиговит дуовит и другие.
Витамин Е деятельно угнетает процессы перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов, участвующих в синдроме цитолиза гепатоцитов. В следствии включения витамина Е в лечебный комплекс стремительнее купируется обострение заболевания, улучшается функциональное состояние печени.
Витамин Е назначается я капсулах 2-3 раза в сутки в течение 12 месяцев.
Пиридоксальфосфат- кофермент витамина В6, участвует в декарбоксилировании аминокислот, триптофана, метионина, усиливает липидный обмен. Назначается мнутрь по 001-004 г 3 раза в сутки по окончании еды либо внутримышечно по 0.01 г 1-3 раза в сутки. Длительность лечения — 20-30 дней.
Кокарбоксилаза — кофермент витамина В1, участвует в декарбоксилировании а-кетокислот. Вводится внутримышечно по 0.05 г 1 ежедневно в течение 20 дней.
Липоевая кислота — регулирует липидный, углеводный обмен, сокращает жировую инфильтрацию печени, усиливает ее функцию. Назначается вовнутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в сутки по окончании еды в течение 20-30 дней, внутримышечно вводится по 2-4 мл в сутки.
Фосфаден (аденозинмонофосфат, аденил) — фрагмент АТФ, усиливает окислительно-восстановительные процессы в печени, принимается вовнутрь по 0.025-0.05 г 3 раза в сутки в течение 25-30 дней. Рибоксин (инозин. инозие-F) — предшественник АТФ, стимулирует синтез нуклеотидов, повышает активность ферментов цикла Кребса. Используется вовнутрь по 2 пилюли по 0.2 г 3 раза в сутки в течение месяца либо вводится внутривенно по 10 мл 2% раствора 1-2 раза в сутки в течение 10-12 дней.

Эссенциале — комплексный препарат в капсулах, содержит фосфолипиды, линолевую кислоту, витамины B1, В2, В12,Е, РР, натрия пантотенат. Стабилизирует мембраны гепатоцитов, подавляет перекисное окисление липидов, существенно усиливает функциональную свойство печени. Принимается вовнутрь по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев Выпускается кроме этого в ампулах по 5 и 10 мл (в ампулах не содержится витамин Е). Вводится внутривенно по 5-10 мл на собственной крови больного либо 5% глюкозе.
1.7. Дезинтоксикационная терапия
При тяжелом течении ХАГ вирусной этиологии с выраженными явлениями интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. С целью этого внутривенно капельно вводят гемодез — 400 мл 1 ежедневно, 1-1.5 л 5% раствора глюкозы, 1 л изотонического раствора натрия хлорида. Введение проводится при одновременном контроле ЦВД, артериального давления, диуреза.
2. Лечение хронического вирусного гепатита с низкой и умеренной активностью
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусное лечение. 4. Иммуномодулирующую терапию. 5. Метаболическую и коферментную терапию.
2.1. Лечебный режим
Больному направляться исключить приём спиртного, гепатотоксичных веществ, избегать стрессовых обстановок, тяжелого физического труда.
Больные трудоспособны, в периоде обострения заболевания трудоспособность может быть уменьшена, лечение обострения заболевания может проводиться в стационаре. Физиотерапевтическое лечение не нужно.
2.2. Лечебное питание Больному рекомендуется диета № 5 (см. выше).
2.3. Противовирусное лечение
Противовирусное лечение проводится в фазе репликапии ви руса так же, как было изложено в разделе Лечение ХАГ вирусной ЭТИОЛОГИИ С высокой активностью
2.4. Иммуномодулирующая терапия
Обоснования применения иммуномодулирующей терапии те же, что при хроническом вирусном гепатите с выраженной активностью. Используются следующие иммуномодулирующие средства. Левамизол (декарис) — стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, но в первую очередь Т-супрессоры, нормализует сотрудничество Т- и В-лимфоцитов, содействует уменьшению дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров.
У ряда больных, в соответствии с наблюдениям X. X. Мансурова (1980) и Н. И. Ниссвича (1984), при лечении левамизолом понижается репликация вируса, что проявляется исчезновением HBeAg и HBsAg из крови, понижением уровня ДНК-полимеразной активности, и уменьшением количества гепатоцитов, содержащих HBcAg и HBsAg
Одновременно с этим А. С. Логинов не распознал значительного влияния левамизола на персистирования вируса, не смотря на то, что биохимические критерии патологического процесса в печени нормализовались.
При лечении левамизолом происходит ускорение лизиса некоторых гепатоцитов (т.е. улучшается синдром цитолиза), что ведет к элиминации вируса. Но цитолитический эффект на данный момент может оказаться чрезмерно выраженным и содействовать формированию серьёзных форм поражения печени. Исходя из этого наличие высокой активности патологического процесса и тяжелой печеночной недостаточности есть противопоказанием к назначению левамизола. С. Д. Подымова приводит следующие показания к назначению левамизола при хроническом активном вирусном гепатите В. Клинические критерии: — отсутствие показателей серьёзного течения болезни. — уровень билирубина в сыворотке крови ниже 100 мкмоль/л; — активность АлАТ не превышает норму в 5 раз. Иммунологические критерии: — нарушение иммунорегуляции (недостаток супрессорной активности); — наличие маркеров вируса гепатита В, фазы репликации в сыворотке крови либо ткани печени. Морфологические критерии: — проникновение ступенчатых некрозов и воспалительной инфильтрации до середины печеночной дольки. Возможно применять две схемы лечения левамизолом: 1. По 100-150 мг в день 3 дня в неделю. 2. По 100-150 МГ в день через сутки, всего 7-10 раз. Поддерживающие дозы составляют 50-100 мг в неделю, курс лечения — от 1 месяца до 1 года и более.

Лечение хронического гепатита с

Для предотвращения выраженного синдрома цитолиза С.Д.Подымова рекомендует использовать левамизол в сочетании с маленькими дозами преднизолона (по 5-7.5 мг в день).
направляться не забывать о вероятном развитии лейкопении и агранулоцитоза (чаще у дам с HLA В27) и контролировать анализ крови в ходе лечения левамизолом.
Препараты тимуса (тималин, Т-активин, тимоптин) используются так же, как при хроническом вирусном гепатите с высокой активностью.
Иммунодепрессантная терапия, а также глюкокортикоидная, при хроническом вирусном гепатите с малой и умеренной активностью не продемонстрирована.
2.5. Метаболическая и коферментная терапия Проводится так же, как при ХАГ с выраженной активностью.
3. Лечение хронического аутоиммунного (Люпоидного) гепатита
Лечебная программа включает:
1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Иммунодепрессантную терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию. Иммунодепрессантная терапия
Вирусная этиология этого варианта хронического гепатита не доказана, не известны другие этиологические факторы. Главным направлением в лечении больных хроническим аутоиммунным гепатитом есть использование иммунодепрессантных средств. Основными иммунодепрессантами, применяемыми при лечении хронического аутоиммунного гепатита, являются преднизолон и имуран (азатиоприн), реже используется делагил.
Преднизолон — снижает активность патологического процесса в печени, что обусловлено иммуносупрессивным влиянием на Клетки, увеличением активности Т-супрессоров, большим понижением интенсивности аутоиммунных реакций, направленных против гепатоцитов.
Имуран (азатиоприн) — подавляет активность пролиферирующего клона иммунокомпетентных клеток, снижает уровень В-лимфоцитов и Т-хелперов, тем самым деятельно тормозит аутоиммунные реакции, направленные против гепатоцитов и специфического печеночного липопротеина.
С.Д.Подымова (1993) предлагает следующие критерии к назначению иммунодепрессантной терапии при хроническом аутоиммунном гепатите. Клинические критерии:
серьёзное течение болезни с броскими клиническими показателями (желтуха, выраженные системные проявления, прекома, кома). Биохимические критерии:
— увеличение активности аминотрансфераз более чем в 5 раз;
— увеличение тимоловой пробы более чем в 3 раза.
Иммунологические критерии:
— повышение содержания иммуноглобулина G выше 2000 мг/100 мл;
— высокие титры антител к гладкой мускулатуре;
— нарушение иммунорегуляции (повышенная хелперная активность, недостаток супрессорной активности). Морфологические критерии:
— наличие ступенчатых, мостовидных либо мультилобулярных некрозов.
При лечении иммунодепрессантами употребляется одна из двух схем.
1. Монотерапия глюкокортикоидным иммунодепрессантом — преднизолоном.
Начальная дневная доза преднизолона образовывает 30-40 мг (редко 50 мг), продолжительность — 4-10 недель с последующим понижением дозы до поддерживающей — 10-20 мг. Дневную дозу препарата уменьшают медлительно (под контролем биохимических показателей активности) на 2.5 мг каждые 1-2 недели до поддерживающий дозы, которую больной принимает до успехи полной клиниколабораторной и гистологический ремиссии.
Лечение поддерживающими дозами должно быть долгим — от 6 месяцев до 2 лет, а у ряда больных — до 4 лет а также в течение всей жизни.
При достижении поддерживающей дозы чтобы не было угнетения надпочечников целесообразно проводить альтернирующую терапию, т.е. принимать препарат через сутки в, двойной дозе. При назначении других глюкокортикоидных препаратов возможно воспользоваться следующим соотношением: 5 мг преднизолона = 4 мг триамцинолона = 4 мг метилпредпизолона = 0.75 мг дексаметазона.
2. Комбинированная терапия преднизолоном и неглюкокортикоидным иммунодепрессантом азатиоприном. Преднизолон сначала сочетают с азатиоприном либо при уменьшении дозы комбинируют с азатиоприном для предотвращения побочных эффектов преднизолона.
В начале курса лечения преднизолон назначают в дозе 15-25 мг в день и азатиоприн в доза 50-100 мг в день.
Поддерживающая доза преднизолона образовывает 10 мг, азатиоприна — 50 мг.
Продолжительность лечения та же, что при лечении лишь преднизолоном.
Обе системы лечения одинаково действенны, но при комбинированной терапии преднизолоном и азатиоприном частота осложнений намного меньше, а также реже гепатотоксический эффект азотиоприна.
Согласно данным С.Д.Подымовой (1993), клиническое улучшение начинается у многих больных в первые недели лечения, биохимическая ремиссия наступает у 3/4 больных к концу первого года лечения; гистологическая ремиссия с переходом в неактивный ХГ либо ХПГ наступает у 2/3 больных через 2 года по окончании начала лечения.
Делагил (хлорохин, резохин) — владеет умеренным иммунодепрессантным эффектом. Его назначают при нерезко выраженной активности хронического аутоиммунного гепатита.
Дневная доза делагила образовывает 0.25-0.5 мг в сочетании с 10-15 мг преднизолона, в последующем дозу преднизолона уменьшают до 5 мг в день, а после этого назначают лишь делагил. Продолжительность курса лечения возможно от 1.5 до 6 месяцев, а у отдельных больных — до 1.5-2 лет.
С.Д.Подымова показывает, что комбинированная терапия преднизолоном с делагилом в дозе 0.25-0.5 г не ухудшает функцию печени и в большинстве случаев хорошо переносится.
4. Лечение хронического персистирующего гепатита
Хронический персистирующий гепатит (ХПГ, в большинстве случаев, имеет благоприятный прогноз, часто может воображать собой неактивную фазу более активного заболевания печени.
Основными этиологическими факторами являются вирус гепатита В, С, действие алкоголя.
Лечебная программа включает: 1. Лечебный режим. 2. Лечебное питание. 3. Противовирусную терапию. 4. Коферментную и метаболическую терапию, поливитаминотерапию. 4.1. Лечебный режим
Лечебный режим должен быть облегченным с ограничением физических нагрузок. Нужно обеспечить 8-9 часовой сон, спокойную обстановку. При обострении заболевания продемонстрирован постельный режим. Не рекомендуется употребление спиртного. направляться исключить влияние гепатотоксических веществ и лекарственных препаратов.
4.2. Лечебное питание При ХПГ в фазе ремиссии без сопутствующих болезней рекомендуется диета № 15, но все-таки нужно исключить из потребления жирные сорта мяса (свинина, утки, гуси. баранина), сало, консервированные, копченые продукты, шоколад. При обострении заболевания назначается диета № 5.
4.3. Противовирусная терапия
Противовирусная терапия при ХПГ продемонстрирована в случае наличия маркеров фазы репликации вируса гепатита В без тенденции к сероконверсии.
Лечение противовирусными средствами в этом случае проводится так же, как при хроническом активном вирусном гепатите.
С. Д. Подымова (1994) показывает, что больные ХПГ с маркерами фазы репликации вируса гепатита В воображают группу риска с вероятным развитием ХАГ а также цирроза печени, в случае если дать таковой вариант гепатита естественному течению.
Показательны в этом отношении данные Bianchi (1989), на каковые ссылается С. Д. Подымова, о том, что при 3-4-летнем наблюдении за больными с гистологической картиной ХПГ и наличием HBeAg и HBsAg в сыворотке крови у 62% отмечается переход в ХАГ и цирроз печени, тогда как при выявлении в сыворотке крови маркеров перенесенной инфекции анти-HBs и анти-НВс перехода ХПГ в цирроз печени не бывает.
4.4. Иммуномодулирующая терапия
С. Д. Подымова (1993) рекомендует при наличии клинических, биохимических (увеличение уровня тимоловой пробы, у-глобулинов) показателей активности, иммунодефицита, нарушений в системе иммунорегуляции в сочетании с гистологическими показателями обострения у больных ХПГ вирусной этиологии использовать левамизол по 50-100 мг в день 2-3 раза в неделю в течение 14-30 дней.
4.5. Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия
Коферментная и метаболическая терапия, поливитаминотерапия проводится в период обострения так, как это было изложено выше.
направляться еще раз выделить, что при отсутствии показателей репликации вируса гепатита В течение ХПГ благоприятное, перехода в ХАГ и цирроз печени фактически не происходит и потому в медикаментозном лечении эти больные в большинстве случаев не нуждаются. Нужно только диспансерное наблюдение и тщательное лечение сопутствующих болезней органов пищеварения.
В прошлые годы в лечении ХПГ использовали гепатопротекторы препараты растительного происхождения, каковые стабилизируют мембраны гепатоцитов, увеличивают содержание в них белка
Силимарин (легалон, карсил) — драже по 35 и 70 мг, взят из растения остро-пестро, используется вовнутрь по 70-140 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.
Силибор — в пилюлях по 0.04 г, взят из растения расторопша, назначается по 0.04-0.08 г 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.
Катерген (цианиданол) — взят из акации индийской, владеет кроме этого иммуномодулирующим эффектом, назначается в пилюлях по 0.5 г 3 раза в сутки до еды в течение 1-2 месяцев.
Современные гепатологи утверждают, что гепатопротекторы не действенны, а при активном воспалительном ходе в печени смогут ухудшить ее состояние, усилить холестаз.
Но многие практические доктора до сих пор продолжают лечить заболевания печени этими препаратами.
В случае если все-таки доктор примет решение применять эти лекарства, направляться учесть, что их использование в какой-то мере возможно только при ХПГ, но в ходе лечения нужно осуществлять контроль за функциональным состоянием печени.
5. Лечение хронического алкогольного гепатита
Различают два морфологических варианта хронического алкогольного гепатита: хронический персистирующий и хронический деятельный.
Наиболее значимым мероприятием при лечении любого варианта хронического алкогольного гепатита есть полное прекращение употребления алкоголя.
Лечебное питание осуществляется в пределах стола № 5 с содержанием белка 1-1.5 г на 1кг массы.
Обширно проводится лечение коферментными, метаболическими и поливитаминными препаратами. При отсутствии холестатического компонента выполняют курс внутривенных вливаний эссенциале по 5-10 мл в растворе глюкозы струйно либо капельно, 10-30 инъекций. В один момент эссенциале принимается вовнутрь по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев и потом по 3-4 капсулы до 3-6 месяцев.
Возможно кроме этого использовать мембраностабилизирующие препараты — легалон и особенно катерген в течение 1-2 месяцев под контролем функционального состояния печени.
В периоде обострения хронического алкогольного гепатита продемонстрирована дезинтоксикационная терапия в виде внутривенных капельных вливаний 5% раствора глюкозы, гемодеза, раствора Рингера.
По данным McCullugh (1990), глюкокортикоиды направляться разглядывать как наиболее значимую составную часть лечения больных алкогольным гепатитом и циррозом печени с энцефалопатией при отсутствии у них желудочно-кишечного кровотечения.
6. Диспансерное наблюдение
Диспансеризацию больных хроническим гепатитом осуществляет участковый терапевт.
При ХПГ диспансеризация носит профилактический темперамент: ограничение физических нагрузок, рациональное трудоустройство, лечебное питание, поливитаминотерапия, лечение сопутствующих болезней органов пищеварения.
Контрольные осмотры выполняют 1 раз в 2-4 месяца в течение первых двух лет, а после этого 1-2 раза в год. Изучение функциональных проб выполняют 2 раза в год, УЗИ печени — 1 раз в год, 1-2 раза в год исследуют кровь больного на маркеры вируса гепатита В.
При ХАТ диспансеризация предусматривает режим с ограничением физических нагрузок, лечебное питание, трудоустройство. При тяжелом течении решается вопрос о группе инвалидности. Длятся поддерживающие курсы иммунодепрессантной терапии.
Контрольные осмотры и лабораторные обследования проводятся каждые 3-4 месяца, а при продолжении иммунодепрессантной терапии -1-2 раза в месяц.