Коринебактерии в гинекологии

Одной из наиболее нередких обстоятельств невынашивания беременности (НБ) есть урогенитальная зараза (УГИ). Она вызывает большой процент осложнений беременности (гестоз, угроза прерывания беременности, многоводие, пиелонефрит беременных, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты и др.), внутриутробные поражения плода и новорожденного.

  • ЕИ НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН практически полвека занимается проблемой влияния инфекционных болезней на репродуктивную функцию дамы, внутриутробный плод и новорожденного.
  • В 1953 г. С.М. Беккер в первый раз поставил вопрос о внутриутробной инфекции. Подробно изучался листериоз, токсоплазмоз, роль хронического тонзиллита. В 60-70-е годы проводился ряд научных разработок, посвященных изучению кандидозной инфекции, стрептококков.
  • Э.К. Айламазян (1995) пишет, что в последние десятилетия случилась смена возбудителей генитальных зараз. Редко видятся листериоз и токсоплазмоз. В настоящее время деятельно изучаются возбудители хронических зараз, каковые являются обстоятельством невынашивания беременности и негативного ее финала для плода — генитальные микоплазмы, хламидии, стрептококки группы В.
  • За последние 10 лет частота бактериальных вагинозов (БВ) в общей популяции жительниц Петербурга образовывает 20% (Е.Ф. Кира, 1998).
  • Согласно данным акушерско-гинекологической клиники ВМедА, БВ в динамике беременности образовывает: в I триместре — 28.9%, во II — 9.9% и в III — 7.4%, а урогенитальный кандидоз соответственно 15.7; 11.6 и 9.1% (И.А. Симчера, 1998-1999).
  • Бессимптомное течение БВ при беременности имеет место в 2.5 раза чаще, чем вне беременности (А.Н. Стрижаков и др. 1998). УГК у здоровых беременных жительниц Петербурга выявляется в 32.2% (И.А. Симчера).
  • Среди гинекологических больных, страдающих воспалительными процессами, хламидийная зараза обнаруживается у 30%, среди дам с бесплодием — у 50%, у дам с трубным бесплодием — до 60%.
  • У 80% беременных хламидиоз протекает латентно.
  • Неспециализированный процент инфицированных хламидиями новорожденных достигает 9.8%.
  • Частота выделения Chlamydia trachomatis из внутренних органов перинатально погибших плодов образовывает 17%.
  • Последствиями нелеченного генитального хламидиоза являются: хронические воспалительные заболевания придатков матки, трубное бесплодие, эктопическая беременность, негативные финалы беременности (неразвивающаяся беременность, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды), внутриутробное инфицирование плода.
  • Свыше 90% населения земного шара инфицировано вирусом несложного герпеса (ВПГ), из них до 20% имеют те либо иные клинические проявления инфекции.
  • Генитальный герпес вызывают два серотипа вируса несложного герпеса: ВПГ-1 и ВПГ-2 (чаще всего ВПГ-2).
  • Риск неонатального инфицирования новорожденного зависит от формы генитального герпеса у матери и образовывает от 0.01 до 75.00%.
  • Этиология и патогенез

    Наступление беременности сопровождается трансформацией иммунного статуса дамы. Начинается иммунодефицит, который при угрозе прерывания и невынашивании беременности усугубляется. Исходя из этого подверженность беременной дамы инфекционным болезням весьма громадна. Помимо этого, при беременности довольно часто обостряются заболевания, протекающие латентно (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др .). Это увеличивает частоту осложнений беременности и родов, негативных финалов для плода и новорожденного.

    Во влагалище здоровой небеременной дамы в норме присутствуют аэробные и анаэробные микробы: лактобациллы, коринебактерии, эпидермальный стафилококк, бактероиды, молочнокислые стрептококки и др. У здоровых беременных уже в I триместре беременности происходит понижение численности их видов и количества: число коринебактерии, бактероидов, стрептококков, стафилококков значительно уменьшается, а количество лактобацилл и бифидобактерий увеличивается (Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелен, И.А. Симчера, 1998).

    Изюминкой возбудителей генитальных зараз являются их нередкие ассоциации. Так, генитальные микоплазмы обнаруживаются вместе с условнопатогенной флорой, грибами рода Candida, трихомонадами, гонококками; хламидии — с гонококками, вирусом генитального герпеса, стрептококками группы В.

    Коринебактерии в гинекологии

    Клиника

    Оценка роли бессимптомной инфекции и колонизации мочеполовых органов разнообразными микробами, равно как и манифестной инфекции гениталий, продемонстрировала, что в базе части неразвивающихся беременностей, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов лежит инфекционный процесс очагового характера в эндометрии и шейке матки — хламидии, микоплазмы, или в мочеполовых органах — стрептококки группы В, грамотрицательная флора.

    При беременности довольно часто видится бактериальный вагиноз и урогенитальный кандидоз (УГК), каковые смогут стать обстоятельством осложнения течения беременности и явиться обстоятельством ее невынашивания.

    Так как термин бактериальный вагиноз официально принят в мире и 1984 г. а в России признан в 1990 году, остановимся более детально на характеристике этого заболевания.

    Коринебактерии в гинекологии

    Бактериальный вагиноз (БВ) — это полимикробное инфекционное заболевание, обсуловленное уменьшением либо исчезновением лактобацилл и повышением в 100-1000 раз численности анаэробов и др. микробов. Его этиологическим причиной выступают ассоциации анаэробных микроорганизмов (Е.Ф. Кира). Вероятно присутствие гарднерелл. В настоящее время весьма остро стоит вопрос о болезнях, передающихся половым методом (ЗППП). Среди 20 возбудителей данной группы болезней чаще всего обстоятельством невынашивания беременности являются:
    — генитальные микоплазмы,
    — стрептококки группы В,
    — хламидии,
    — простой генитальный вирус II типа,
    — цитомегаловирус (ЦМВ).

    Колонизация либо зараза гениталий беременной дамы, вызванная микоплазмами (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), довольно часто не проходит бесследно. Частота обнаружения М. hominis у беременных дам в течении многих лет остается приблизительно однообразной и образовывает 17-20%. Частота встречаемости U. urealyticum у беременных дам — 25-30%. Чаще колонизация влагалища микоплазмами отмечается при трансформациях его биоценоза в сторону нарастания представителей возможно патогенных микроорганизмов. Неизменно ли генитальные микоплазмы приводят к патологическим процессам в организме беременных? Неизменно ли приводят к невынашиванию беременности? — На сегодня эти вопросы узнаны не совсем.

    У беременных дам с угрозой невынашивания беременности в 4.8% случаев с мочой выделяются стрептококки группы В (СГВ). Долгое время (по нашим данным, до 3 лет — С.Л. Зацнорская, 1995) эти микробы смогут персистировать в урогенитальном тракте дамы. При повторных беременностях вероятно инфицирование плодного яйца тем же серотипом, которое может стать обстоятельством неразвивающейся беременности либо септического аборта. Передача стрептококков группы В от матери плоду отмечается в 37.0% случаев. Как мы знаем,в настоящее время генитальный хламидиоз довольно часто видится у дам в период их репродуктивного пика — в возрасте от 20 до 30 лет а также моложе.

    Глубокие гормональные сдвиги на протяжении беременности, поменянная иммунологическая реактивность смогут отражаться на клинической картине заболевания, активировать заразу, оказывать негативное влияние на течение, финал беременности, на плод и новорожденного ребенка. Частота встречаемости урогенитального хламидиоза среди беременных дам, по нашим данным, равна 6.7-8.0%. Передача возбудителя ребенку вероятна как при наличии, так и при отсутствии явных клинических проявлений инфекции у матери (возможность ее передачи — 50-70%). Плод инфицируется как при ярком контакте с родовыми дорогами матери, так и внутриутробно: при заглатывании либо аспирации околоплодных вод. направляться очень подчернуть, что частота перинатальной смертности плода в группе дам с хламидиозом гениталий образовывает 5.45%. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН в первый раз обрисованы латентные эндометриты хламидийной этиологии (А.М. Савичева, 1991). Они также будут быть обстоятельством антенатального инфицирования плода, самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов. При изучениях способом электронной микроскопии в ткани плаценты были обнаружены антигены к хламидиям и микоплазмам (Л.Б. Забжицкая, 1998).

    В перинаталыюй патологии определенную роль с учетом тяжести последствий внутриутробного инфицирования плода играются вирусы герпетической группы.

    Изучение цитомеголовирусной инфекции (ЦМВ) продемонстрировало, что среди беременных дам высока частота так называемой иммунной прослойки (92% дам имеет антитела к ЦМВ). Были установлены группы риска по формированию внутриутробной инфекции среди беременных дам и их новорожденных. В НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН в первый раз дана оценка риска развития внутриутробной цитомегалии у беременных дам Петербурга, равная 0.5-1.0%. Согласно данным литературы, при ЦМВ частота выкидышей достигает 31.5% (Н.А. Фарбер и др. 1990).

    В развитии патологических процессов в урогениталиях, приводящих к невынашиванию беременности, значительную роль играются не столько патогенные микробы, полученные дамой извне (хламидии, гонококки), какое количество условнопатогенные бактерии, населяющие половые органы в норме, что, быть может, обусловлено поменянной иммунологической реактивностью на протяжении беременности.

    При оценке условнопатогенной микрофлоры у дам с невынашиванием беременности и при наличии воспалительных болезней влагалища выделяются:
    — дрожжеподобные грибы рода Candida (по большей части Candida albicans) — в 12%,
    — стрептококки группы Д — в 31.5%,
    — золотистые стафилококки — в 1.5%.

    Также, в некоторых случаях при нарушенных микробиотических процессах во влагалище выделяются кишечные палочки, клебсиеллы, анаэробные микробы.

    Очень направляться выделить тот факт, что на протяжении беременности клетки влагалищного эпителия становятся более эластичными и пролиферируют, выделяя много гликогена. Наряду с этим во влагалище возрастает численность лактобацилл и дрожжеподобных грибов. По мере увеличения срока беременности численность этих микроорганизмов растет. Это положение имеет огромное значение при назначении этиотропной не терапии. В норме у 40-60% беременных во влагалище находят дрожжеподобные грибы. Только при наличии мицелия и вегетирующих форм дрожжеподобных грибов при соответствующей клинической картине заболевания должны назначаться противогрибковые препараты.

    При урогенитальной инфекции высока частота осложнений беременности, особенно невынашивания беременности (табл. 1).

    Таблица 1
    ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УРОГЕНИТАЛЬНОЙ КОЛОНИЗАЦИИ ИНФЕКЦИИ (согласно данным НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта)

    Коринебактерии в гинекологии

    При поражении эндометрия возбудителями инфекции нарушается процесс плацентации и развития последа, что содействует формированию вторичной плацентарной недостаточности. Они смогут поражать плаценту (плацентит) и оболочки (хорионамнионит), приводить к образованию патогенных иммунных комплексов, что значительно нарушает функцию последа как органа, снабжающего плоду адекватное питание и дыхание, что со своей стороны ведет к задержке развития и гипотрофии плода, и преждевременному возбуждению родовой деятельности.

    При наличии урогенитальной инфекции роды довольно часто осложняются несвоевременным отхождением околоплодных вод (НОВ), аномалией родовой деятельности, лихорадкой в родах, гипоксией внутриутробного плода. Особенно велик процент НОВ при обнаружении в моче грамотрицательной флоры либо генитальной инфекции (в несколько раз выше, чем у здоровых рожениц). НОВ содействует происхождению амниотической инфекции и формированию хорионамнионита. Это оказывает негативное действие не только на мать, но и на плод. В родах часто начинается слабость родовой деятельности (при микоплазменной инфекции) либо стремительные роды — при стрептококках группы В.

    Коринебактерии в гинекологии

    Громадное значение в финале беременности и родов для плода и новорожденного при инфекционных болезнях матери имеет лечение беременной и роженицы, и метод родоразрешения.

    Лечение урогенитальной инфекции

    Урогенитальная зараза есть одной из основных обстоятельств невынашивания беременности. Исходя из этого при планировании беременности нужно комплексное всестороннее обследование будущих своих родителей для обнаружения явных и скрытых очагов инфекции, характера возбудителя и проведения этиотропной терапии.

    Коринебактерии в гинекологии

    При наступлении беременности у дам из группы риска по невынашиванию беременности направляться осуществить комплексное микробиологическое обследование и при обнаружении УГИ провести соответствующее лечение.

    Лечение инфекционных болезней у беременных должно быть комплексным с личным подходом к каждой больной. Оно включает бактерицидную и десенсибилизирующую общеукрепляющую терапию, мероприятия, направленные на увеличение иммунологической реактивности беременной, нормализацию функции печени, профилактику и лечение осложнений беременности и родов, профилактику внутриутробного инфицирования плода, его гипоксии и гипотрофии.

    Бактерицидная терапия проводится с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакокинетики используемых средств, срока беременности в момент лечения и состояния внутриутробного плода. В обязательном порядке назначение эубиотиков (табл. 2 и 3).

    Таблица 2
    БАКТЕРИЦИДНЫЕ И ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, Используемые ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

    1 — НИСТАТИН, 2 — ПИМАФУЦИН, 3 — ЭРИТРОМИЦИН, 4 — СУМАМЕД, 5 — ВИЛЬПРАФЕН, 6 — РОВАМИЦИН, 7 — РУЛИД, 8 — МАКРОПЕН, 10 — КЛАЦИД, 11 — АМПИЦИЛЛИН, 12 — БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН, 13 — ОКСАЦИЛЛИН, 14 — ГЕНТАМИЦИН, 15 — ЦЕФАЛОСПОРИНЫ, 16 — ЛИНКОМИЦИН, 17 — СУЛЬФАДИМЕЗИН, 18 — ЭТАЗОЛ, 19 — НИТРОФУРАНЫ, 20 — ИТРОКСОЛИН, 21 — МЕТРОНИДАЗОЛ, 22 — НАЛИДИКСОВАЯ КИСЛОТА, 23 — АЦИКЛОВИР

    1. Антибиотики (кпиндамицин — местно и системно)
    2. Синтетические противомикробные препараты (метранидазол)
    3. Эубиотики (системно и местно)
    4. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний и др.)
    5. Витамины

    1. Антибиотики (клиндамицин — местно и системно)*
    2. Синтетические противомикробные препараты (метронидазол)*
    3. Эубиотики (системно и местно)
    4. Адаптогены растительного происхождения
    5. Витамины *, понижение курсовых доз если сравнивать с состоянием вне беременности

    1. Антибиотики (натамицин (пимафуцин), нистатин, леворин, амфоглюкамин)
    2. Препараты имидазолового ряда, используются местно (клотримазол (бифоназол, канестен), миюназопл (гино-дактарин), эконазол (гино-певарил), изоконазол (гино-травоген))
    3. Препараты тиазолового ряда (флуконазоп (дифмокан), интраконазол (орунгал), тержинан)
    4. Комбинированные препараты, используются местно (полижинакс, пимафукорт, клион Д)
    5. Эубиотики (системно и местно)
    6. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний и др.)
    7. Витамины

    1. Антибиотики (натамицин (пимафуцин), нистатин)
    2. Препараты имидазолового ряда используются местно (клотримазол (бифоназол, канестен), миконазол (гино-дактарин), изоконазол (гино-травоген))
    3. Комбинированные препараты, используются местно (полижинакс, пимафукорт, тержинан)
    4. Неспецифические средства (тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллиани и др.)
    5. Эубиотики (системно и местно)
    8. Адаптогены растительного происхождения
    9. Витамины

    1. Антибиотики (доксициплин, эритромицин, макропен, азитромицин, пефмоксацин), используются системно. Местно — далацин
    2. Эубиотики (системно и местно)
    3. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний и др.)
    4. Витамины

    1. Антибиотики (эритромицин, при непереносимости — макропен, азитромицин), используются системно. Местно — далацин
    2. Эубиотики (системно и местно)
    3. Адаптогены растительного происхождения
    4. Витамины

    1. Антибиотики (тетрациклин, доксициклин, макропен, азитромицин (сумамед), эритромицин, спирамицин (ровамицин), рулид, кларитромицин (клацид)
    2. Синтетические противомикробные препараты (офлоксацин)
    3. Противомикотические препараты
    4. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний и др.)
    5. Эубиотики (системно и местно)
    6. Витамины
    7. Гепатопротекторы (эссенциале-форте, корсил, метионин)
    8. Местное лечение

    1. Антибиотики (эритромицин, вильпрафен, ровамицин, азитромицин (сумамед), рулид, макропен, кларитромицин (клацид)
    2. Противомикотические препараты
    3. Адаптогены растительного происхождения
    4. Эубиотики (системно и местно)
    5. Витамины
    6. Гепатопротекторы (эссенциале-форте, корсил, метионин)
    7. Лечение сопутствующего осложнения беременности
    8. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности
    9. Местное лечение

    1. Противовирусные препараты (ацикловир, фамвир, валацикловир, алпиразин, флокозид, рибамидин и др.)
    2. Интерферон и его индукторы (интерлок, полудан, альфа2-интерферон (реаферон), циклоферон (комедон), ридостин; виферон — свечи)
    3. Витамины С, Е
    4. Иммуномодуляторы (ликопид и др.) и адаптогены растительного происхождения
    5. Препараты для наружного применения (ацикловир, мегосин, госипол, оксолиновая мазь, теброфеиновая мазь, алтеразиновая мазь, эпиген интимо)
    6.Герпетические вакцины

    1. Противовирусные препараты (при диссеминированных формах употребляется ацикловир)
    2. Интерфероны (виферон-1 с 28-34 недели беременности, виферон-2 с 35-40 недели беременности)
    3. Витамины С, Е
    4. Адаптогены растительного происхождения
    5. Препараты для наружного применения (ацикловир, мегосин, госипол, оксолиновая мазь, теброфеиновая мазь, алтеразиновая мазь, эпиген интимо)
    При наличии герпетических высыпаний на гениталиях у матери за 2 мес. до родов продемонстрировано кесарево сечение для профилактики неонатального герпеса

    * — бактерицидные препараты используются по окончании 12 недель беременности