Как лечить инсулинорезистентность

Какова обстоятельства ожирения?
Что входит в понятие инсулинорезистент- ного синдрома?
Каковы правила лечения абдоминального ожирения?

Ожирение в настоящее время есть одним из наиболее распространенных хронических болезней. Эпидемиологические изучения говорят о стремительном росте числа больных ожирением во всех государствах. Ожирением (ИМТ 30) страдают от 9 до 30% взрослого населения развитых государств. Наровне со столь высокой распространенностью ожирение есть одной из основных обстоятельств ранней инвалидизации и летальности больных трудоспособного возраста.

Рисунок 1. Для лечения абдоминального ожирения рекомендуется диета, богатая грубоволокнистой клетчаткой

Больные с ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета второго типа (СД 2), артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых болезней, смертность от которых есть самой высокой в развитых государствах.

Ожирение это гетерогенное заболевание. без сомнений, избыточное накопление жировой ткани в организме не всегда ведет к формированию тяжелых сопутствующих осложнений. До сих пор остается спорным вопрос о взаимосвязи между развитием ожирения, риском развития сердечно-сосудистых болезней и смертности от них.

Однако существует большое количество больных с излишней массой тела либо незначительно выраженным ожирением с дислипидемией и другими метаболическими нарушениями. Это, в большинстве случаев, больные с избыточным отложением жира в основном в абдоминальной области. Как показывают эпидемиологические изучения, эти больные имеют довольно высокий риск развития СД 2, дислипидемии, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца и других проявлений атеросклероза.

Как лечить инсулинорезистентность

Результаты изучения взаимосвязи топографии жировой ткани и метаболических нарушений разрешили разглядывать абдоминальное ожирение как независимый фактор риска развития СД 2 и сердечно-сосудистых болезней.

Как раз темперамент распределения жировой ткани в организме определяет риск развития сопутствующих ожирению метаболических осложнений, что нужно принимать к сведенью при обследовании больных с ожирением.

В клинической практике для диагностики абдоминального ожирения употребляется простой антропометрический показатель отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин 1,0, у дам 0,85 говорит о накоплении жировой ткани в абдоминальной области.

Посредством КТ- либо МР-томографии, разрешивших более подробно изучить топографию жировой ткани в абдоминальной области, были выделены подтипы абдоминального ожирения: подкожно-абдоминальный и висцеральный и продемонстрировано, что больные с висцеральным типом ожирения имеют самый большой риск развития осложнений. Найдено кроме этого, что избыточному накоплению висцеральной жировой ткани, как при ожирении, так и при обычной массе тела, сопутствует инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, каковые являются основными предикторами развития СД 2. Более того, продемонстрировано, что избыточное отложение висцеральной жировой ткани сочетается с атерогенным липопротеиновым профилем, который характеризуется: гипертриглицеридемией, увеличением уровня хл-ЛНП, аполипопротеина-В, повышением небольших плотных частиц ЛНП и понижением концентрации хл-ЛВП в сыворотке крови. Сопровождается кроме этого нарушениями со стороны свертывающей системы крови, проявляющимися склонностью к тромбообразованию.

В большинстве случаев, у больных с абдоминальным ожирением перечисленные выше нарушения развиваются рано и длительно протекают бессимптомно, задолго до клинической манифестации СД 2, артериальной гипертонии, атеросклеротических поражений сосудов.

Но не всегда инсулинорезистентность ведет к формированию НТГ и СД 2, но у этих больных имеется довольно высокий риск развития атеросклероза. В случае если же происходит манифестация СД 2 у больных с абдоминальным ожирением, то суммарный риск развития сердечно-сосудистых болезней существенно возрастает.

Не обращая внимания на то что выявление висцерального типа ожирения наиболее действенно посредством КТ- и МР-томографии, большая цена этих способов ограничивает их использование в широкой практике. Но изучения подтвердили тесную корреляцию между степенью развития висцеральной жировой ткани и величиной окружности талии (ОТ). Распознано, что ОТ, равная 100 см, косвенно говорит о таком объеме висцеральной жировой ткани, при котором, в большинстве случаев, развиваются метаболические нарушения и существенно возрастает риск развития СД 2. Исходя из этого величина ОТ может принимать во внимание надежным маркером избыточного накопления висцеральной жировой ткани. Измерение ОТ при обследовании больных с ожирением позволяет без проблем выделить больных с высоким риском развития СД 2 и сердечно-сосудистых болезней.

Окружность талии 100 см в возрасте до 40 лет и 90 см в возрасте 40-60 лет как у мужчин, так и у дам есть показателем абдоминально-висцерального ожирения.

Метаболические и клинические нарушения, в базе которых лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, объединены в понятие синдрома инсулинорезистентности, известного кроме этого как синдром Х либо метаболический синдром.

В первый раз в 1988 году Г. Ривен, представив описание инсулинорезистентного синдрома, который он обозначил как синдром Х, подтвердил значение инсулинорезистентности в качестве базы составляющих синдрома. Сначала он не включил ожирение в число обязательных показателей синдрома. Но более поздние работы, как автора, так и других исследователей, продемонстрировали тесную связь абдоминального ожирения, особенно обусловленного избыточным развитием висцеральной жировой ткани, с синдромом инсулинорезистентности, и подтвердили определяющую роль ожирения в развитии резистентности периферических тканей к действию инсулина. Согласно данным Ривена, инсулинорезистентность имеют кроме этого около 25% лиц без ожирения и с обычной толерантностью к глюкозе, ведущих малоподвижный образ жизни. В большинстве случаев, состояние инсулинорезистентности у них сочетается с дислипидемией, аналогичной той, которая имеется у больных с СД 2, и повышенным риском развития атеросклероза.

Основные составляющие синдрома инсулинорезистентности представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении

Как уже говорилось, базу синдрома инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении образовывает инсулинорезистентность и сопутствующая ей компенсаторная гиперинсулинемия. Инсулинорезистентность определяется как понижение реакции инсулиночувствительных тканей на физиологические концентрации инсулина. Доказано, что инсулинорезистентность имеется итог сотрудничества генетических, внутренних и внешних факторов, среди последних наиболее ответственными являются избыточное потребление жира и гиподинамия. В базе инсулинорезистентности лежит нарушение как рецепторных, так и пострецепторных механизмов передачи инсулинового сигнала. Клеточные механизмы инсулинорезистентности смогут быть разны в различных тканях. Так, к примеру, понижение числа инсулиновых рецепторов обнаруживается на адипоцитах и, существенно в меньшей степени, в мышечных клетках. Понижение же активности тирозинкиназы инсулинового рецептора выявляется как в мышечных, так и в жировых клетках. Нарушения транслокации внутриклеточных транспортеров глюкозы, GLUT-4, на плазматическую мембрану наиболее выражены в адипоцитах. Более того, как свидетельствуют изучения, инсулинорезистентность при ожирении начинается неспешно, прежде всего в мышцах и печени. И лишь на фоне накопления громадного количества липидов в адипоцитах и повышения их размеров начинается состояние инсулинорезистентности в жировой ткани, которое содействует предстоящему усилению инсулинорезистентности. Вправду, в целом ряде работ продемонстрировано, что стимулированное инсулином поглощение глюкозы понижается при прогрессировании ожирения. Посредством клэмп-способа распознана кроме этого прямая зависимость между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью инсулинорезистентности.

Какие конкретно же патофизиологические механизмы обуславливают столь тесную взаимосвязь между инсулинорезистентностью и ожирением, особенно абдоминально-висцерального типа? Прежде всего, само собой разумеется, это генетические факторы, каковые воздействуют как на развитие инсулинорезистентности, так и на функциональные возможности b-клеток.

Как лечить инсулинорезистентность

В последние годы было найдено, что сама жировая ткань, владея эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, воздействующие на чувствительность тканей к инсулину. Увеличенные адипоциты секретируют много цитокинов, особенно TNF-a, и лептина. TNF-a нарушает сотрудничество инсулина с рецептором, и воздействует на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT-4) как в адипоцитах, так и в мышечной ткани. Лептин, являясь продуктом ob-гена, секретируется только адипоцитами. У многих больных ожирением имеется гиперлептинемия. Предполагается, что лептин в печени может тормозить воздействие инсулина, воздействуя на активность PEPCK-фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза, и оказывает в жировых клетках аутокринное воздействие и тормозит стимулированный инсулином транспорт глюкозы.

Жировая ткань висцеральной области владеет высокой метаболической активностью, в ней происходят как процессы липогенеза, так и липолиза. Среди гормонов, участвующих в регуляции липолиза в жировой ткани, ведущую роль играются катехоламины и инсулин: катехоламины через сотрудничество с a- и b-адренорецепторами, инсулин через специфические рецепторы. Адипоциты висцеральной жировой ткани имеют высокую плотность b-адренорецепторов, особенно b3-типа, и относительно низкую плотность a-адренорецепторов и рецепторов к инсулину.

Рисунок 3. Абдоминальное ожирение рассматривается как независимый фактор риска развития сахарного диабета второго типа и сердечно- сосудистых болезней

Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах ведет к избыточному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему и печень, где под влиянием СЖК нарушается связывание инсулина гепатоцитами. Нарушается метаболический клиренс инсулина в печени, что содействует формированию системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия, со своей стороны, через нарушение ауторегуляции инсулиновых рецепторов в мышцах усиливает инсулинорезистентность. Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, увеличивая продукцию глюкозы печенью. СЖК являются кроме этого субстратом для синтеза триглицеридов, тем самым приводя к формированию гипертриглицеридемии. Быть может, СЖК, соперничая с субстратом в цикле глюкоза жирные кислоты, тормозят поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, содействуя формированию гипергликемии. Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению (нарушение секреции кортизола и половых стероидов), со своей стороны кроме этого усугубляют инсулинорезистентность.

Как лечить инсулинорезистентность

В настоящее время синдрому инсулинорезистентности отводится ведущая роль в эпидемии СД 2, метаболического варианта артериальной гипертонии, сердечно-сосудистых болезней.

По данным, представленным ВОЗ, число больных с инсулинорезистентным синдромом, имеющих большой риск развития СД 2, образовывает в Европе 40-60 млн. человек. Результаты Quebec Cardiovascular Study, размещённые в 1990 году, подтвердили атерогенную природу дислипидемии при синдроме инсулинорезистентности. В условиях инсулинорезистентности происходит изменение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, приводящее к повышению синтеза и секреции ЛОНП, нарушению их элиминации. Происходит повышение уровня липопротеидов, богатых триглицеридами, концентрации плотных малых частиц ЛНП и понижение холестерина ЛВП, увеличение синтеза и секреции аполипопротеина-В. В нарушении метаболизма липидов при абдоминальном ожирении громадное значение имеет увеличение постпрандиального уровня СЖК и триглицеридов. В случае если в норме инсулин угнетает высвобождение СЖК из жировых депо по окончании приема пищи, то в условиях инсулинорезистентности этого торможения не происходит, что и ведет к повышению уровня СЖК в постпрандиальный период. Понижается кроме этого тормозящее воздействие инсулина на высвобождение ЛОНП в печени, благодаря чего нарушается баланс между ЛОНП, поступающими из кишечника, и ЛОНП, высвобождающимися из печени. Нарушения липидного обмена, со своей стороны, усиливают состояние инсулинорезистентности. Так, к примеру, большой уровень ЛНП содействует понижению числа инсулиновых рецепторов.

В последние годы в медицинскую практику введено такое понятие, как атерогенная метаболическая триада у больных с абдоминальным ожирением, которое включает: гиперинсулинемию, гиперлипопротеинемию-В, большой уровень небольших плотных частиц ЛНП. Доказано, что совокупность этих нарушений формирует более большие шансы развития атеросклеротических поражений у больных с инсулинорезистентностью, чем узнаваемые классические факторы риска. Доступными для клинициста маркерами данной триады являются величина окружности талии и уровень триглицеридов в крови.

Не смотря на то, что вопрос о механизмах развития артериальной гипертонии в рамках синдрома инсулинорезистентности до сих пор дискутируется, без сомнений, что комплексное действие инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и нарушений липидного обмена занимают важное место в механизмах увеличения артериального давления у больных с абдоминальным ожирением. Такие эффекты инсулина, как стимуляция симпатической нервной системы, пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стены, трансформации трансмембранного ионного транспорта, имеют определяющее значение в развитии артериальной гипертонии.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия в большой степени обуславливают нарушения со стороны свертывающей системы крови, особенно понижение факторов фибринолиза, увеличение уровня PAI-1, которому в последние годы придается громадное значение в процессах атерогенеза у больных с абдоминальным ожирением и инсулинорезистентностью.

Так, представленные данные показывают на значимость сочетанных нарушений, замечаемых у больных с абдоминальным ожирением в рамках синдрома инсулинорезистентности, в частности инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, нарушений обмена глюкозы и липидов в развитии артериальной гипертонии, СД 2 и атеросклероза. Исходя из этого ранняя диагностика и лечение абдоминального ожирения это прежде всего профилактика, предупреждение либо отсрочка манифестации СД 2 и атеросклеротических поражений сосудов. Вследствие этого актуально проведение диспансерных осмотров населения с целью обнаружения групп повышенного риска, больных с абдоминальным ожирением, комплексная оценка их состояния с применением современных способов изучения. Оценке степени риска развития сопутствующих абдоминальному ожирению осложнений оказывает помощь шепетильно собранный домашний и социальный анамнез, разрешающий распознать больных с наследственной предрасположенностью и изюминками образа жизни, предопределяющими развитие абдоминального ожирения и инсулинорезистентности. В схему обследования больных нужно включать не только антропометрические измерения ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ, но и определение маркеров синдрома инсулинорезистентности: уровень триглицеридов, аполипопротеина-В и инсулина натощак.

Лечение абдоминально-висцерального ожирения целесообразно направить не только на оптимальную компенсацию имеющихся нарушений метаболизма, но и прежде всего на уменьшение инсулинорезистентности.

В связи с тем что избыточное накопление висцеральной жировой ткани есть одним из основных патогенетических факторов формирования синдрома инсулинорезистентности, позицию лидера в комплексном лечении больных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально-висцерального жира: гипокалорийное питание в сочетании с регулярными физическими нагрузками. Рацион составляется с учетом массы тела, возраста, пола, уровня физической активности и пищевых пристрастий больного. Ограничивается потребление жира до 25% дневной калорийности, животных жиров не более 10% общего числа жира, холестерина до 300 мг в день. Рекомендуется кроме этого ограничение потребления быстроусвояемых углеводов и введение в рацион питания громадного количества пищевых волокон. Нужны ежедневные аэробные нагрузки средней интенсивности. Понижение массы висцеральной жировой ткани, в большинстве случаев, ведет к улучшению чувствительности к инсулину, уменьшению гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и углеводного обмена и понижению артериального давления. Но за счет применения только немедикаментозных способов лечения у больных с синдромом инсулинорезистентности и абдоминальным ожирением, кроме того на фоне понижения массы тела, не всегда удается компенсировать нарушения липидного и углеводного обмена и уменьшить инсулинорезистентность и гиперинсулинемию. Исходя из этого перспективным подходом к лечению данной группы больных есть включение в арсенал средств лечения медикаментозных препаратов, талантливых влиять на инсулинорезистентность.

Вследствие этого целесообразно использование препарата из класса бигуанидов метформина (сиофор, компании Берлин-Хеми). Бессчётные работы обосновывают, что сиофор усиливает чувствительность печеночных клеток к инсулину, содействует угнетению процессов глюконеогенеза и гликогенолиза в печени. Усиливает чувствительность к инсулину мышечной и жировой ткани. Уменьшая периферическую инсулинорезистентность, всасывание глюкозы в кишечнике, препарат тем самым содействует понижению системной гиперинсулинемии. Распознана кроме этого свойство сиофора оказывать гиполипидемическое воздействие и повышать фибринолитическую активность крови. Имеются сообщения о благоприятном влиянии препарата на уровень артериального давления. Отсутствие гипогликемического результата, низкий риск развития лактацидоза и перечисленные выше свойства сиофора, и легкое анорексигенное воздействие разрешили нам начать изучение возможностей применения препарата для лечения больных с абдоминальным ожирением и синдромом инсулинорезистентности, с обычной либо нарушенной толерантностью к глюкозе. Под нашим наблюдением находятся 20 больных с абдоминальным ожирением в возрасте 18-45 лет, с массой тела от 91 до 144 кг, ОТ 108 см, ОТ/ОБ 0,95, которым на фоне гипокалорийного питания был назначен сиофор. Сначала по 500 мг перед сном однократно на протяжении семи дней для адаптации к препарату, после этого по 500 мг утром и вечером по окончании еды. Препарат не назначался при наличии гипоксических состояний любой этиологии, злоупотреблении алкоголя, и при нарушении функции печени и почек. У всех больных до лечения и в ходе лечения (через 3 месяца) проводилось определение уровней триглицеридов, холестерина, хл-ЛНП, хл-ЛВП, проводился обычный пероральный глюкозотолерантный тест с определением уровня глюкозы и инсулина плазмы. Ни у одного больного выраженных побочных эффектов отмечено не было. В течение первой недели лечения у трех больных наблюдались нерезко выраженные диспептические явления, каковые прошли самостоятельно.

Контрольное обследование проводилось через 3 месяца по окончании начала лечения. Исходный уровень лактата сыворотки составлял в среднем 1,28 0,67 ммоль/л, через 3 месяца 1,14 0,28 ммоль/л. Масса тела снизилась в среднем на 4,2%, окружность талии уменьшилась на 7,6 см. Через 3 месяца терапии сиофором отмечалось точное понижение уровня триглицеридов крови с 2,59 1,07ммоль/л до 1,83 1,05 ммоль/л, в среднем на 29,2%. Содержание хл-ЛНП изменилось с 4,08 + 1,07ммоль/л до 3,17 0,65 ммоль/л, т. е. на 21,05% от исходного уровня; индекс атерогенности сыворотки в среднем с 5,3 до 4,2, уровень инсулина натощак с 34,6 до 23,5 МЕД/мл. Исходное содержание хл-ЛВП у всех больных находилось на нижней границе нормы, через 3 месяца лечения отмечалась тенденция к его повышению. У трех больных с нарушенной толерантностью к глюкозе нормализовались показатели углеводного обмена. Полученные нами результаты говорят о том, что использование сиофора в течение маленького периода времени (3 месяца) ведет к значительному улучшению показателей липидного обмена, уменьшению секреции инсулина, при нарушенной толерантности к глюкозе к нормализации показателей углеводного обмена. Исходя из этого в полной мере разумно предположить рациональность назначения препарата в качестве предупредительного патогенетического средства лечения больных с синдромом инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении. В литературе кроме этого имеются сообщения о возможности применения препарата группы тиазолидиндионов троглитазона для понижения инсулинорезистентности у больных с метаболическим синдромом при наследственной предрасположенности к СД 2. Но появившиеся сравнительно не так давно публикации о токсическом влиянии препарата на печень требуют тщательного изучения безопасности применения троглитазона в клинической практике.

Как лечить инсулинорезистентность

Для больных с выраженной дислипидемией, не поддающейся коррекции диетотерапией, возможно разглядывать вопрос о назначении гиполипидемических препаратов (группы статинов либо фибратов). Но перед назначением этих препаратов направляться шепетильно взвесить целесообразность пожизненного лечения больных, вероятный риск развития побочных реакций и потенциальную пользу от лечения. Это относится в первую очередь больных с синдромом инсулинорезистентности и дислипидемией без клинических проявлений атеросклеротических поражений сосудов и большого риска их развития.

Назначая симптоматическую терапию гипотензивными и мочегонными препаратами больным с абдоминальным ожирением, нужно учитывать влияние этих препаратов на показатели липидного и углеводного обмена.

Обратите внимание!

  • Больные с избыточным отложением жира в абдоминальной области имеют большой риск развития СД 2, дислипидемии, артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца
  • Больные с висцеральным типом ожирения имеют самый большой риск развития осложнений. Накоплению висцеральной жировой ткани сопутствует инсулинорезистентность и гиперинсулинемия
  • Величина окружности талии может принимать во внимание надежным маркером избыточного накопления висцеральной жировой ткани
  • Гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению (нарушение секреции кортизола и половых стероидов), со своей стороны кроме этого усугубляют инсулинорезистентность
  • Ранняя диагностика и лечение абдоминального ожирения это профилактика, предупреждение либо отсрочка манифестации СД 2 и атеросклеротических поражений сосудов