Инфекция верхних дыхательных путей

В.К. ТАТОЧЕНКО, докор медицинских наук, доктор наук, заслуженный деятель науки РФ, член группы советников ВОЗ, специалист ВОЗ.

Основная масса (92-94%) острых болезней верхних дыхательных путей у детей обусловливается респираторными вирусами (ОРВИ) и в бактерицидном лечении не испытывает недостаток. К сожалению, частота назначения противомикробных препаратов у детей с ОРВИ достигает в поликлиниках 65-85%, а в некоторых стационарах 98%. Само собой разумеется, в некоторых случаях антибиотики назначать приходится и при неуверенности в бактериальном происхождении болезни из-за сложности диагностики, но лечить ими всех подряд — тактика негодная.

Такую частоту время от времени пробуют растолковать попыткой не допустить бактериальные осложнения вирусной инфекции; эта тактика, в большинстве случаев, не дает результатов по двум обстоятельствам. Во-первых, бактериальные осложнения развиваются в большинстве случаев быстро, уже в первые сутки заболевания, на фоне вызываемых вирусами нарушений мукоцилиарного клиренса (система очищения дыхательных путей) и краткосрочной иммуносупрессии, так что их отсутствие в начале болезни разрешает прогнозировать гладкое предстоящее ее течение. Во-вторых, подавляемые антибиотиком чувствительные к нему представители простой флоры дыхательных путей (пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка — Haemophilus influenzae) быстро замещаются устойчивой флорой (стафилококки, Moraxella catarrhalis), на которую в случае развития осложнения он функционировать не будет.

Какие конкретно же заболевания направляться лечить антибиотиками? Разумеется, что увеличение температуры, насморк, кашель, головная либо мышечная боль сами по себе не являются предлогом для назначения антибиотиков, поскольку сопровождают ОРВИ.

Ангина, острый тонзиллит, тонзил-лофарингит проявляются покраснением зева и миндалин, гнойными пробками либо налетами, болью в горле при глотании. Значительно чаще, особенно у детей раннего возраста, их вызывают адено- либо энтеровирусы; но в возрасте старше 4-5 лет увеличивается часть ангин, вызванных гемолитическим стрептококком группы А, что может привести к формированию ревматизма. Для обнаружения стрептококка, и для исключения дифтерии делают посевы из зева, без посева диагноз возможно поставить только предположительно, но этого хватит для назначения антибиотика с целью профилактики ревматизма.

Ангина может сопровождаться нагноением тканей глотки (глоточный абсцесс) либо вовлечением в процесс лимфатического узла, в большинстве случаев у угла нижней челюсти либо на шее. Повышение узлов довольно часто сопутствует ангине, о лимфадените говорят при его нагноении. Эти осложнения проявляются болезненностью, большой температурой, интоксикацией.

Инфекция верхних дыхательных путей

Средний отит — самое нередкое заболевание мелких детей — проявляется болями в ухе, большой температурой, симптомами интоксикации; при перфорации барабанной перепонки видны выделения из уха. Отит вызывают пневмококки, реже стрептококки и гемофильная палочка, а у детей, получавших сравнительно не так давно антибиотики, — стафилококки, Moraxella catharalis.

Во многих государствах мира в последнее десятилетие отмечается рост устойчивости флоры дыхательных путей, в значительной мере в связи с неоправданно широким применением антибиотиков.

Синусит. Трансформации в придаточных пазухах носа сопровождают большая часть ОРВИ и не нуждаются в бактерицидном лечении. При присоединении бактериальной инфекции (гемофильная палочка, пневмококк) эти трансформации сохраняются более 3 недель и обусловливают упорный насморк, заложенность носа, боли в области пазух. Стафилококковый синусит протекает остро, с покраснением и отеком мягких тканей лица и глазницы.

Острый бронхит — заболевание по большей части вирусное, оно проявляется кашлем, сухими и разнокалиберными мокрыми хрипами, в большинстве случаев низкой температурой. Только в 5-15% случаев у детей дошкольного и школьного возраста, особенно в осенний период, лечение бронхита антибиотиками оправдано — это бронхиты, вызванные микоплазмой (Mycoplasma pneumoniae). Для них свойственны обилие мелкопузырчатых хрипов и их асимметрия, и наличие конъюнктивита. При сочетании бронхита с ангиной (что отмечается нечасто) возможно думать о хламидийной его этиологии (Clamidia pneumoniae). Остальные бронхиты в применении бактерицидных средств не нуждаются, в том числе и в поздние сроки, при усилении отхождения мокроты (часто зеленоватой).

Инфекция верхних дыхательных путейУ части больных при отсутствии вышеуказанных достаточно легко выявляемых бактериальных болезней все-таки нельзя снять подозрение на наличие бактериального осложнения, в первую очередь пневмонии. Диагностика пневмонии несложна при наличие характерных физикальных трансформаций (укорочение перкуторного звука, бронхиальное либо ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы над ограниченным участком грудной клетки), но эти показатели наблюдаются далеко не всегда. Исходя из этого назначение бактерицидных средств оправдано и при наличии одного либо нескольких следующих показателей:

  • температура выше 38°С более 3 дней;
  • одышка в отсутствие бронхиальной обструкции: у детей до 2 месяцев при наличии более 60 вдохов в минуту, у детей 3-12 мес — более 50 и у детей 1-3 лет — более 40;
  • втяжения уступчивых мест грудной клетки либо кряхтящее дыхание в отсутствие бронхиальной обструкции;
  • выраженный токсикоз;
  • лейкоцитоз 12 000 в 1 мкл, 5% палочкоядерных, СОЭ 20 мм/час.

Инфекция верхних дыхательных путейВо многих государствах мира в последнее десятилетие отмечается рост устойчивости флоры дыхательных путей, в значительной мере в связи с неоправданно широким применением антибиотиков, а также макролидов (эритромицин и др.). В России пневмококки и гемолитические стрептококки группы А остаются чувствительными к пенициллинам, макролидам, линкомицину, цефалоспоринам 1-3-го поколения, но устойчивы к ко-тримоксазолу (Бисептол, Бактрим), аминогликозидам (генгамицин), тетрациклину. Haemophilus influenzae сохраняет и чувствительность к ампициллину и амоксициллину, доксициклину, цефалоспоринам 2-го и 3-го поколения. В отношении этого возбудителя мы замечаем утрату чувствительности к пенициллину и цефалоспоринам 1-го поколения (цефалексин, цефазолин, цефадроксил), эритромицину; из макролидов на него устойчиво действует только азитромицин.

У детей с повторными синуситами и отитами, у леченных ранее антибиотиками возможно ожидать устойчивости флоры (особенно гемофильной палочки, моракселл, стафилококков) к антибиотикам. Moraxella catharalis в большинстве случаев устойчива к пенициллинам, но чувствительна к макролидам, цефалоспоринам 2-3-го поколения, аминогликозидам. Стафилококки кроме пенициллина и ампициллина довольно часто резистентны к цефалоспоринам.

Эти сведенья разрешают сделать советы по рациональному выбору бактерицидного препарата. До недавнего времени отечественные педиатры отдавали предпочтение инъекционным антибиотикам, что было связано как с силой традиций, так и с дефицитом действенных оральных препаратов. Среди последних взяли распространение оральный феноксиметил-бензатин-пенициллин (оспен), новые макролиды (рокситромицин, мидекамицин и др. имеющие лучшие органолептические свойства, чем эритромицин), цефалоспорины 1-го поколения (цефалексин, цефадроксил), действующие на пневмо- и стрептококки, но они слабо либо совсем не действуют на гемофильную палочку. Ампициллин, действующий на оба этих возбудителя, при приеме вовнутрь не хорошо всасывается; но его аналог — амоксициллин имеет такой же широкий спектр противомикробного действия и замечательно всасывается при приеме вовнутрь (кроме того при приеме вместе с пищей). В случае если биодоступность ампициллина образовывает 40%, то амоксициллин в капсулах в кишечнике всасывается на 70%, в виде суспензии — на 80-90%, а в форме растворимых пилюль Флемоксин Солютаб — на 93%. Высокая биодоступность Флемоксина Солютаб приближена к парентеральным формам, что, с одной стороны, снабжает лечебную концентрацию препарата в очаге инфекции, с другой — разрешает существенно снизить частоту и степень выраженности для того чтобы побочного результата, как кишечный дисбактериоз. Неудивительно, что амоксициллин во всем мире стал наиболее обширно используемым антибиотиком при болезнях дыхательных путей у детей. Расширяется его применение и в России. В комбинации с клавуланатом (коамоксиклав, аугментин) амоксициллин действует и на возбудители (гемофильная палочка, стафилококк, моракселлы и др.), выделяющие фермент лактамазу, разрушающую большая часть природных и полусинтетических пенициллинов.

Антибиотики при бактериальных заразах верхних дыхательных путей

Замена при неэффективности

Подозрение на пневмонию

Вовнутрь: амоксициллин, оспен, макролид

Особенная форма амоксициллина — Флемоксин Солютаб. Это пилюля, которую возможно глотать полностью, разжевывать либо растворять в воде. Приятный вкус и эргономичный режим приема (два раза в сутки) разрешают с успехом использовать препарат у детей.

Советы по лечению бактериальных ОРЗ противомикробными средствами представлены в таблице. В лечении стрептококковых ангин применяют каждые оральные пенициллины, макролиды, цефалоспорины 1-го поколения в простых дозах, у детей старше 8 лет — кроме этого доксициклин в растворимой форме (Юнидокс Солютаб — 2-4 мг/кг/сут). Повторный посев желателен через 10 дней и через 4-6 недель, в то время, когда часто наблюдаются бактериологические рецидивы.

Для лечения среднего отита и синусита наиболее подходит амоксициллин (Флемоксин Солютаб — 40 мг/кг/сут), деятельный в отношении как пневмококка, так и гемофильной палочки. При отите, где ведущими возбудителями являются пневмо- и стрептококки, в полной мере пригоден Оспен (50 мг/кг/сут), при аллергии к пенициллинам назначают макролиды (эритромицин 30-50 мг/кг/сут и др.). При синусите вместо амоксициллина надежны амоксициллин/клавуланат (Аугментин — 50 мг/кг/сут) либо азитромицин (Сумамед — 5 мг/кг/сут). Продолжительность лечения отита — не меньше 10 дней, при применении азитромицина — 3 дня.

Инфекция верхних дыхательных путей

При неэффективности этих средств, как и у детей, получавших до заболевания антибиотики, направляться использовать препараты второго выбора — амоксициллин/ клавуланат, вовнутрь цефуроксим-аксетил (Зиннат) 25-50 мг/кг/сут, цефаклор (20 мг/ кг/сут). В тяжелых случаях цефалоспорины вводят парентерально одни либо в комбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут). При рецидивирующих формах направляться руководствоваться результатами посева отделяемого из уха.

Гнойный синусит требует интенсивной противостафилококковой терапии и, довольно часто, хирургического вмешательства. Вводят оксациллин (150 мг/кг/сут) либо цефамизин (Кефзол — 100 мг/кг/сут), лучше в комбинации с гентамицином (5 мг/кг/сут).

Острый бронхит у дошкольников и школьников с вышеуказанными показателями микоплазменной инфекции (особенно в период ее эпидемического подъема) возможно лечить макролидами (эритромицин — 30-50 мг/кг/сут, рокситромицин — Рулид — 50-100 мг/кг/сут, мидекамицин — Макропен — 30-50 мг/кг/ сут). У детей старше 8 лет вероятно использование и доксициклина (Юнидокс Солютаб) в вышеуказанной дозе. Те же препараты действенны и при хламидийных бронхитах.

При указанных показателях вероятной пневмонии имеется два подхода. В случае если состояние ребенка тяжелое, выражен токсикоз, целесообразна госпитализация, лучше с предварительным введением пенициллинового антибиотика (предпочтительно внутримышечно). При нетяжелом состоянии нужно подтвердить подозрение, сделав, к примеру, рентгенографию. В случае если это сейчас нереально, направляться назначить оральные препараты (амоксициллин, оспен, макролид) и попытаться как возможно скорее подтвердить либо снять подозрение на пневмонию; в последнем случае антибиотик направляться сходу отменить.

Инфекция верхних дыхательных путей

Прогресс наших знаний о бактериальных заразах дыхательных путей и расширение спектра бактерицидных средств значительно улучшили их прогноз. на данный момент стоит задача сузить показания к бактерицидному лечению случаями, где оно вправду действенно. Принципиально важно сделать лечение целенаправленным и менее травмирующим, более надёжным и недорогим. Но и педиатры, и родители должны контролировать себя, стремиться сокращать излишнее применение бактерицидных средств, уменьшая травматизацию и другие нежелательные эффекты их применения.