Аллергия на коровий белок фото

Аллергия на белок коровьего молока видится у 2 — 6% детей первого года жизни. Постоянный поиск оптимальных подходов к диагностике и лечению данной патологии ведет к регулярному появлению новых обзоров, управлений (либо гайдов, от англ. guide) и других публикаций. Данное управление, посвященное выработке четкого алгоритма диагностики и лечения аллергии к коровьему молоку, представлен в 2009 году рабочей группой по педиатрической гастроэнтерологии под управлением Эмилии-Романьи.

Аллергия на белок коровьего молока (АБКМ) поражает от 2 до 6% детей в возрасте до года. Около 50% детей поправляются от АБКМ в течение первого года жизни. 80-90% — в течение первых пяти лет.

Наряду с этим нужно подчернуть, что родители начинают подозревать у детей аллергию к белкам коровьего молока примерно в 4 раза чаще, чем она реально видится. Так, у большинства детей родители подозревают АБКМ, на основании таких признаков как кожные высыпания, нарушения сна, постоянная заложенность носа, себорейный дерматит либо положительные результаты неспецифических изучений. Помимо этого, родители довольно часто назначают своим детям ненужную диету без адекватного медицинского и диетического контроля.

Эти неверные диетические ограничения смогут провоцировать пищевой дисбаланс, особенно на первом году жизни ребенка. Исходя из этого правильная диагностика аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) ответственна не только чтобы избежать риска рахита, уменьшенной скорости минерализации, анемии, задержки роста и гипоальбуминемии, вместе с тем из-за ярких клинических реакций либо тяжелой гастроэнтеропатии, приводящей к мальабсорбции.

Аллергия на белок коровьего молока: в то время, когда заподозрить?

Для детей с аллергией к белкам коровьего молока характерен отягощенный атопический анамнез.

Аллергия на коровье молоко должна быть заподозрена у детей, у которых наблюдаются такие аллергические реакции немедленного типа как: острая крапивница/отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель, рвота, отек гортани, острая астма с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксия.

Аллергические реакции замедленного типа (либо так именуемые поздние симптомы аллергии), вызывающие необходимость провести диагностику на АБКМ — это: атопический дерматит, хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, гастроэзофагеальная рефлюксная заболевание (ГЭРБ), запоры, хроническая рвота, колики, низкая прибавка росто-весовых показателей (отказ от еды), энтероколитный синдром, белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия.

Диагноз аллергия на белки коровьего молока основывается на детализации анамнестических показателей (рис. 1), итогах кожной аллергопробы (прик-тесте) и обнаружении сывороточных специфических IgE к белкам коровьего молока, положительном эффекте от элиминационной диеты и реакции на пищевую провокационную пробу.

Клинические проявления аллергии на белок коровьего молока (АБКМ) смогут быть поделены на IgE-опосредованные клинические реакции (симптомы проявляются в течение 30 мин. по окончании потребления в пищу коровьего молока) и не IgE-опосредованные реакции (начало спустя часы и дни от потребления в пищу белков коровьего молока), с преобладающей реакцией со стороны кожи и желудочно-кишечного тракта. Но, аллергические реакции немедленного и замедленного типа смогут быть объединены в атопическом дерматите и в эозинофильном эзофагогастроэнтерите. (рис. 1)

Рис.1: Аллергические реакции немедленного и замедленного типа у детей с АБКМ

Аллергические реакции немедленного типа:

  • анафилаксия
  • острая крапивница
  • острый ангионевротический отек (отек Квинке)
  • свистящие хрипы
  • ринит
  • сухой кашель
  • рвота
  • отек гортани
  • острая астма с тяжелой одышко

Аллергические реакции замедленного типа:

Аллергия на коровий белок фото

  • атопический дерматит
  • хроническая диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия, запор, хроническая рвота, младенческие колики
  • задержка роста (отказ от еды)
  • белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией
  • энтероколитический синдром
  • эозинофильная эзофагогастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией

Аллергия на белок коровьего молока: прик-тесты и пищевая провокационная проба

Прик-тесты (кожные аллергопробы) являются одним из самых правильных лабораторных способов подтверждения/исключения аллергии к коровьему молоку: примерно у 60% детей с положительными прик-тестами вправду имеется аллергия на белки коровьего молока. Ценность отрицательных результатов кожной аллергопробы считают еще более высокой: свыше 95%. Дополнительно возможно применен прик-тест с диагностическим препаратом из заменителя коровьего молока.

Аллергия на коровий белок фото

Но у части детей при отрицательных итогах прик-тестов и сывороточных IgE все же развиваются клинические реакции, характерные аллергии на белки коровьего молока. Исходя из этого у таких больных, не обращая внимания на отрицательный IgE тест, при сильном подозрении на аллергию к белку коровьего молока нужно провести пищевую провокационную пробу, дабы доказать отсутствие клинической аллергии.

Так, пищевая провокационная проба, открытая либо слепая, остается золотым стандартом для верификации пищевой аллергии (а также аллергии к белкам коровьего молока) при сомнениях в диагнозе. Пищевая провокационная проба обязана проводиться под наблюдением доктора в условиях палаты интенсивной терапии, особенно в случае положительного прик-теста либо сывороточных IgE к коровьему молоку и у младенцев, из-за угрозы происхождения аллергических реакций немедленного типа.

Аллергия на коровий белок фото

Гидролизированные смеси и другие заменители молока: диета при АБКМ

Для замены коровьего молока в питании детей с аллергией к его белкам смогут быть использованы смеси на базе гидролизированного белка, соя, рис, и молоко других домашних животных. К сожалению, любой из перечисленных продуктов также может привести к аллергии.

Так, около 10% детей с аллергией на белок коровьего молока (АБКМ) реагируют на смеси, приготовленные на базе гидролизированных белков (т.н. гидролизированные смеси).

Еще чаще клинические проявления аллергии у детей до 6-месячного возраста приводят к на базе сои (у более старших детей частота развития аллергических реакций на гидролизированный белок и белки сои сопоставимы). Соевые смеси провоцируют, главным образом, симптомы поражения ЖКТ.

Рис также есть достаточно аллергенным продуктом и, По сведеньям, которыми мы сейчас рассполагаем, австралийских исследователей, часто провоцирует энтероколитический синдром у австралийских младенцев. Не считая Австралии, смеси на базе риса для вскармливания детей с аллергией к коровьему молоку использовались и в Италии. Внести окончательную ясность в вопрос, смогут ли смеси на базе риса использоваться при аллергии к коровьему молоку в качестве полноценной альтернативы этому продукту, обещают широкие долговременные изучения. На сегодня считается, что рисовые смеси смогут быть использованы в отдельных случаях, при учете вкуса и стоимости смеси.

Молоко других млекопитающих не хватает диетически адекватно. В частности, козье молоко приводит к клиническим у более чем 90% детей с аллергией к белкам коровьего молока. Ослиное молоко у 15%, и имеет большую цена.

Пища домашнего изготовление в качестве альтернативы молоку возможно разрешена детям с 4-х месяцев.

Раздельно направляться отметить смеси на базе аминокислот. Смеси на базе аминокислот не приводят к аллергии, но, их использование ограничено из-за большой стоимости и очень специфического вкуса.

Алгоритм диагностики и лечения при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока

При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока, педиатры и родители вынуждены решать проблему не только подтверждения/исключения этого диагноза, но и предстоящего питания ребенка. Дабы уменьшить эту задачу, группой Эмилии-Романьи, в соответствии с симптомам и типу младенческой диеты, были предложены три разных алгоритма диагностики и предстоящего ведения больных. Они отражены в рис. 2,3,4

Эти подходы относятся к детям первого года жизни.

Дети со не сильный либо умеренными показателями аллергии (вскармливание смесями на базе коровьего молока)

Рис. 2. Дети со не сильный либо умеренными показателями аллергии (вскармливание смесями на базе коровьего молока)


Алгоритм диагностики и лечения при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока: пояснение к рис.2

Педиатр должен подозревать аллергию на белки коровьего молока при свободной диете лишь в самых тяжелых случаях. Умеренно выраженные аллергические реакции не редкость тяжело трактовать, по причине того, что они смогут быть результатом обстоятельств, не связанных с аллергией на белки коровьего молока.

При относительно поздней манифестации желудочнокишечных признаков, другая патология (другими словами инфекции) должна быть исключена прежде, чем затевать изучение на аллергические реакции. При среднетяжелом атопическом дерматите подозрения на аллергию к белкам коровьего молока не оправданы при отсутствии четкой взаимосвязи между потреблением коровьего молока и началом признаков. Но, в случае если каждые перечисленные симптомы четко связаны с приемом смеси на базе коровьего молока, то рекомендуется устранить коровье молоко из рациона и направляться алгоритму действий для тяжелых реакций (рис. 3)

У младенцев с симптомами аллергических реакций немедленного типа (рвота, отек Квинке, свистящие хрипы, ринит, сухой кашель) либо замедленного типа (умеренный/тяжелый атопический дерматит, диарея, кровь в стуле, железодефицитная анемия (ЖДА), гастроэзофагеаальная рефлююксная заболевание (ГЭРБ), запор) возможно заподозрена аллергия на белок коровьего молока. Помимо этого, данный диагноз должен рассматриваться у младенцев, не поддающихся терапии.

При подозрении на аллергию к белкам коровьего молока младенцу назначается элиминационная диета на 2-4 недели, исключающая белок коровьего молока ( на 4 недели при наличии гастроинтестинальных показателей). Младенцы должны питаться гидролизированными молочными смесями либо соевыми смесями (последняя совет для детей старше 6-ти месяцев при отсутствии желудочно-кишечных признаков).

Аллергия на коровий белок фото

В случае если симптомы аллергии наряду с этим угасают нужна пищевая провокационная проба (ППП) с белками коровьего молока для верификации диагноза. В случае если ППП положительна, ребенок должен выполнять элиминационную диету, по окончании чего проба возможно повторно проведена спустя 6 месяцев (при ГЭРБ более маленький промежуток), и в любом случае, по окончании 9-12 месячного возраста. В случае если пищевая провокационная проба отрицательна, назначается свободная диета.

При наличии высокой возможности развития IgE-опосредованных реакций немедленного типа, у младенцев, каковые не отвечают на терапию смесями на базе гидролизированного белка (гидролизированными смесями) либо соей, пищевая провокационная проба возможно проведена по окончании 14- дневной диеты аминокислотными смесями.

Аллергия на коровий белок фото

Заменители коровьего молока употребляются у детей до 12 месяцев. Старшим детям с аллергией к белкам коровьего молока, ввиду доступности адекватной диеты, назначение смесей на базе гидролизированного белка либо аминокислотных смесей требуются редко.

Младенческие колики (более 3 часов крика в сутки, 3-х дней в течение 20 дней) конкретно не рассматривают как следствие аллергии к коровьему молоку.

Дети с тяжелыми проявлениями аллергии на белок коровьего молока (вскармливание смесями на базе коровьего молока)

Рис. 3. Дети с тяжелыми проявлениями аллергии на белок коровьего молока (вскармливание смесями на базе коровьего молока)

Алгоритм диагностики и лечения при подтвержденной аллергии на белки коровьего молока: пояснения к рис.3

К аллергическим реакциям немедленного типа относят: отек гортани, острую одышку с тяжелой дыхательной недостаточностью, анафилаксию.

Аллергические реакции замедленного типа: хроническая диарея либо хроническая рвота с низким ростом, кишечное кровотечение с железодефицитной анемией (ЖДА), белок-теряющая энтеропатия с гипоальбуминемией, эозинофильная гастроэнтеропатия, подтвержденная биопсией.

В случае если любой из этих признаков отмечается благодаря подозреваемой аллергии на белки коровьего молока, младенцу назначается элиминационная диета с исключением молока. Для замены может употребляться соевая смесь (у детей старше 6 месяцев), гидролизированная смесь либо аминокислотная смесь. Начало лечения гидролизированными либо соевыми смесями должно проходить под медицинским контролем, из-за вероятных клинических реакций. В случае если употребляется смесь на базе аминокислот, ее необходимо использовать в течение 2-х недель, по окончании чего младенец должен быть переведен на соевую либо гидролизированную смесь.

У детей с поздними тяжелыми показателями желудочно-кишечных расстройств, с низкими показателями роста/веса, анемией, гипоальбуминемией либо эозинофильной эзофагогастроэнтеропатией, советуют затевать элиминационную диету с аминокислотной смеси, а после этого переходить на гидролизированную смесь. Эффект диеты должен проверяться в течение 10 дней при энтероколитном синдроме, 1-3 недель при энтеропатии и 6 недель при эозинофильной эзофагогастроэнтеропатии.

У дети с анафилаксией и подтвержденными положительными тестами IgE либо тяжелыми желудочно-кишечными реакциями, пищевая провокационная проба для верификации диагноза не нужна. Она должна быть выполнена не ранее 6-12 месяцев от последней реакции. Дети должны выполнять элиминационную диету до 12-ти месячного возраста, а при энтероколитном синдроме — до 2-3 лет.

Дети с тяжелыми аллергическими симптомами любого замысла должны быть положены в больницу в специализированный стационар.

Смесь на базе гидролизированного белка либо аминокислотная смесь используются у детей в возрасте до 12 месяцев и у старших детей с желудочно-кишечными симптомами. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией необходимость использовать заменители коровьего молока в питании появляется не всегда.

Ребенок на грудном вскармливании и подозрение на аллергию к белкам коровьего молока

(Рис. 4) Алгоритм действий при подозрении на не-IgE опосредованную реакцию на белки коровьего молока в отношении детей на грудном вскармливании


Алгоритм диагностики и лечения детей, находящихся на грудном вскармливании, при подозрении на аллергию к белкам коровьего молока: пояснение к рис.4

Аллергия на коровий белок фото

У детей, находящихся на полном грудном вскармливании, симптомы аллергии к белкам коровьего молока (атопический дерматит, рвота, диарея, кровь в стуле, ГЭРБ и др.) практически в любое время не являются IgE опосредоваными. Исходя из этого при умеренных симптомах этих расстройств исключать молоко из диеты матери не рекомендуется. На сегодня нет никаких доказательств значимости исключения из рациона матери яиц либо коровьего молока, к примеру, у младенцев с кровью в стуле (проктоколитом).

Из диеты матерей, у детей которых наблюдаются среднетяжелые симптомы, белок коровьего молока, яйца и другие продукты должны быть устранены лишь в случае если отмечена четкая клиническая реакция. Помимо этого, младенец должен быть положен в больницу в специализированный стационар. Материнская элиминационная диета обязана продолжаться в течение 4-х недель. В случае если нет никакого улучшения, диета должна быть прекращена. В случае если симптомы уменьшились, рекомендуется, дабы мать принимала много коровьего молока в течение 1 недели. В случае если симптомы возвратились мать обязана продолжить элиминационную диету с дополнительным потреблением кальция.

Младенца возможно отнимать от груди по неспециализированным со здоровыми детьми рекомендациям, но коровьего молока направляться избегать до 9-12 месячного возраста, и в течение, как минимум, 6 месяцев от начала диеты.

В случае если количество грудного молока недостаточен, то для докорма употребляется смесь на базе гидролизированных белков либо смесь на базе сои (по окончании 6 месячного возраста). В случае если по окончании того, как мать повторно начала принимать коровье молоко, симптомы не усиливаются исключенные продукты смогут быть неспешно поочередно введены в рацион.

Аллергия на белок коровьего молока у детей: краткие итоги

  1. Окончательный диагноз аллергия на белок коровьего молока основывается на пищевой провокационной пробе, которая проводится по окончании элиминационной диеты длительностью 2-4 недели.
  2. Диагностическая пищевая провокационная проба (ППП) не проводится при аллергических реакциях немедленного типа либо аллергических реакциях замедленного типа (желудочно-кишечных симптомах с анемией, понижением прибавки роста либо гипоальбуминемией), в случае если причинная роль коровьего молока очевидна. При необходимости провести пищевую провокационную пробу, она возможно выполнена не ранее 6-12 месяцев по окончании реакции и не ранее 12-24 месяцев жизни, соответственно симптомам.
  3. Диеты, назначаемые в детском питании (а также материнская при грудном вскармливании) должны быть сбалансированными. Детям с аллергией на белок коровьего молока дополнительно назначается кальций.
  4. Детям с умеренным атопическим дерматитом и отрицательным анамнезом о реакциях на коровье молоко диета не нужно.
  5. Соевая смесь не должна употребляться у младенцев ранее 6 месяцев с аллергическими симптомами и более старшего возраста с желудочно-кишечными симптомами.
  6. Дети с желудочно-кишечными симптомами и анемией, низким ростом и гипоальбуминемией должны получать смеси на базе аминокислот, с последующим переходом на гидролизированные смеси.
  7. Смеси на базе гидролизированных белков и смеси на базе аминокислот используются у детей до 12 месячного возраста, и и у старших детей с тяжелыми желудочно-кишечными симптомами.
  8. У детей старше 12 месяцев с анафилаксией не всегда требуется применять заменители коровьего молока.

Создатель перевода доктор-педиатр Бутрий Сергей Александрович